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1、煤矿安全验收评价原始资料收集记录表资料提供单位： ；提供人： ；电话： ；邮箱或QQ： 。 收集机构：六枝工矿（集团）恒达勘察设计有限责任公司； 收集人： ；电话： ；邮箱或QQ： 。收集日期： 年 月 日一、收集记录安全评价原始资料的原则要求1、必备部分资料必须调查收集并保存。其余资料如果在已收集的其他资料中包含的，可不再收集。“准备情况”指矿方是否有此项资料，“收集结果”指是否收集到手带回。2、对于历史形成的如立项批准文件；划定矿区范围的批复文件等资料没有的，如已有采矿许可证等佐证资料，或经相关方作出书面说明证明，可不收集。3、被评价企业（委托方）自己编制、发布、出具的文件资料需收集有印章
2、或相关责任人签字的原件。其他相关单位发布的文件、编制的资料可只收集其复印件，但须被评价企业盖章以确定其真实性和完整性。二、安全评价原始资料收集记录表序号资料名称准备情况收集要求收集结果一综合部分1.企业性质、隶属、职工人数、所在地区及其交通情况等文字说明。必备2.建设项目立项申请文件应有3.建设项目立项审批（核准、备案）文件。必备4.建设项目划定矿区范围的批复文件。应有5.营业执照副本（或其他企业法人证明）。必备6.采矿许可证副本。必备7.企业主要负责人矿长资格证和安全资格证。必备8.地质勘察报告及其地形地质图、水文地质图、煤（地）层综合柱状图等主要图纸。必备9.地质勘察报告审查意见、批复文件
3、（或备案证明）。必备10.储量核实报告及其主要图纸。必备11.储量核实报告审查意见、批复文件（或备案证明）。必备12.地质灾害危险性评估报告及其主要附图。必备13.地质灾害危险性评估报告审查意见、批复文件（或备案文件）。必备14.安全预评价报告。应有15.初步设计（或开采方案设计）及其配套图纸。必备16.初步设计（或开采方案设计）审查意见、批复文件。必备17.初步设计（或开采方案设计）安全专篇及其配套图纸。必备18.初步设计（或开采方案设计）安全专篇审查意见、批复文件。必备19.环境影响评价报告应有20.环境影响评价报告审查意见、批复文件。必备21.职业病防治评价报告应有22.职业病危害控制效
4、果评价报告审查意见、批复文件。必备23.矿井压覆矿产报告应有24.压覆矿产评估报告审查意见、批复文件。必备25.联合试运转方案及申请文件。应有26.联合试运转批准文件或备案文件必备27.矿井联合试运转报告（详细叙述各系统和主要设施参数及其运转情况）必备28.矿井建设从筹备、开工到试运转全过程的详细介绍（含各系统建成时间等验收情况资料。必备29.安全质量标准化验收资料必备30.矿井建设时期安全条件变化情况（断层、褶曲、火成岩，煤层顶、底板岩性，地温、冲击地压、水文地质、地灾，瓦斯，煤与瓦斯突出危险性，煤尘爆炸性，煤的自燃性，放射性元素等）文字说明应有二图纸1矿井地质和水文地质图必备2井上、下对照
5、图必备3巷道布置图必备4采掘工程平面图必备5通风系统及通风网络图（含设备及其参数和各巷道风量）必备6井下运输系统图（含有关参数）必备7安全监测装备布置、人员定位系统、顶板离层监测系统图（含有关参数）必备8矿井供水、防尘、消防管路系统图（含设备、管路等有关参数）必备9矿井瓦斯抽放系统图（含设备、管路和抽放各类参数）必备10矿井防灭火灌浆系统图（如煤层自然发火倾向性属一类或二类）应有11压风系统（包括压风自救系统）图必备12井下通信系统图必备13井上、下配电系统图必备14井下电气设备布置图必备15矿井排水系统图必备16井下爆炸材料库设计图必备17矿井工业广场布置图必备18井下避灾路线图必备三矿井“
6、一通三防”1主要通风机性能测定报告必备2矿井通风阻力测定报告必备3矿井反风演习报告必备4矿井瓦斯等级鉴定报告及其批复必备5煤层瓦斯参数测定报告（有资质单位进行）应有6煤层突出危险性鉴定报告及其批复（有资质单位进行）应有7矿井瓦斯抽放设计必备8矿井防突设计 9各煤层自燃倾向性鉴定报告（有资质单位进行）必备10各煤层的煤尘爆炸性测定报告（有资质单位进行）必备11矿井瓦斯地质图应有12矿井风量计算及其分配办法应有13矿井风量测定旬、月报表（矿井供需风量比、外部漏风率、有效风量率、通风等积孔、通风巷道失修率、主要通风机经济技术指标等）必备14矿井瓦斯日报表（每旬正常生产时的瓦斯最大日，最近3个月的共9
7、张表）必备15矿井安全检测监控日报表（与13同）必备16瓦斯超限分析及其处理记录（最近3个月的）必备17“一通三防”仪器仪表台帐（明细）必备18安全监测监控设备（监控主机、电缆、分站及各类传感器）台帐（明细）必备19光干涉甲烷检定器、便携式甲烷报警仪、各类传感器定期检定合格证，调校、维修、发放记录。必备20矿井通风设施台帐必备21局部通风管理台帐必备22通风瓦斯机构设置文件及其各工种配置情况必备23主要通风机运行记录必备24主要通风机及其附属装置季度检修记录必备25局部通风“三专两闭锁”定期试验记录必备26采煤工作面“瓦斯电闭锁”定期试验记录必备27矿井高、低负压瓦斯抽放各参数记录应有28采、
8、掘工作面防突预测和效果检验报表应有29采、掘工作面抽放效果评价报告应有30矿井瓦斯抽放计划（年、季、月均要有）应有31首采工作面消突评价报告（有资质单位进行）应有32矿井“四位一体”综合放突措施应有33矿井综合防尘措施应有34矿井综合防灭火措施自燃必备35矿井防灭火设计（如煤层自然发火倾向性属一类或二类）应有36消防材料库材料配备清单应有37粉尘测定报表应有四生产系统1现有各采、掘工作面作业规程必备2采掘工作面主要设备及其参数。应有3采、掘工作面过老空、破碎带及初次放顶、收尾的安全措施应有4采面支架型号及参数综采必备5采煤机型号及参数6顶板离层监测系统、矿压观测系统运行记录可无7锚杆、锚索设计
9、依据及拉拔力试验结果可无8锚喷巷道喷层厚度及强度监测记录可无五地测、防治水1相邻煤矿和废弃老窑调查情况记录应有2矿井水灾因素分析和水害预测资料应有3矿井综合防治水措施必备4采区、采掘工作面地质说明书应有5矿井历年涌水量测定记录必备6矿井水仓设计资料应有7排水设备、管路情况及联合排水试验记录必备8钻机台帐及其参数应有9探放水设计及施工记录、安全措施应有10建井地质报告应有11水文地质类型划分报告应有12矿井中长期防治水规划六机电1矿井两回路电源引自点的名称，导线规格及长度。（有自备电源的要有名称规格型号，专人管理和维护，试验记录要存档）。应有2一类负荷两回路电源使用运行情况，导线规格型号，长度。
10、应有3矿井机电设施、设备台帐（规格型号、台数及技术参数）。应有4矿井通讯系统设施、设备的规格型号、台数。应有5矿井井上、下供电系统，井上、下通讯系统，井上、下提升运输系统情况简介 。应有6主提升机、主排水泵、主通风机、压风机、主提升胶带输送机检测检验报告及运行情况记录。必备7电气设备试验报告，防雷装置检测报告，接地电阻测定，检漏继电器试验记录。必备8提升绞车、钢丝绳检验报告及使用情况记录。必备9电机车的规格型号，制动距离测试记录，胶带阻燃合格证。必备10乘人装置的名称，规格型号，检查运行记录。必备11入井电缆规格型号、电压文字说明应有12绞车选型计算依据（有安全专篇的以专篇为准）应有13主提升
11、斜井（上山）斜长、倾角、轨道型号、斜井提升管理制度、钢丝绳及连接装置试验报告。必备14主提升装置的制动系统图、电气系统图、提升装置的技术特征和岗位责任制等必须悬挂在绞车房内。必备15空气压缩机必须有压力表和安全阀。压力表必须定期校准。有校准报告。风包上必须装有动作可靠的安全阀和放水阀，并有检查孔。在风包出口管路上必须加装释压阀必备16地面通风机房、绞车房、压风机房、变电所、矿调度室等必须设有应急照明设施。必备17特种设备检验合格证。应有18机电设备检修记录。井下电气设备保护接地安设地点情况简介。应有19入井通讯线路，在入井处装设防雷电装置的名称型号。应有20矿井井上、下配电系统图，井上、下通讯系统图，井上、下提升运输系统图。必备21井下电气设备布置示意图。必备22矿井电力、电话、信号、电机车等线路平面敷设示意图。必备七爆破材料与井下爆破1地面炸药库与四邻建筑物距离、火工品发放记录，领、用、退记录。现场查看2爆破材
