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1、胃镜室 9 月质控会议记录时间 2016 年 9 月 15 日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、 科室质量与安全统计8 月总病人数 916，胃镜病人数 863，肠镜病人数 53。二、 医疗质量统计指标1、 不良事件报告本月未上报不良事件2、 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告 40 例，胃镜图像及报告 36 例，肠镜图像及报告 4 例。胃镜图像合格 36 例，肠镜图像合格 4 例；胃镜报告书写合格36 例，肠镜图像合格 4 例。合格例数 不合格例数 合格率胃镜图像 36 0 100%肠镜图像 4 0 100%合格例数 不合格
2、例数 合格率胃镜报告 36 0 100%肠镜报告 4 0 100%本月胃镜图像及报告质量较好，抽查发现问题，下月继续追踪，观察整改效果。3、 仪器设备检查8 月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS 胃镜 8 根，主机 2 台；澳华肠镜 1 根，胃镜 3 根，主机 1 台 ；海德威 C13 及 C14 主机各一台；心电监护仪 1 台；负压吸引器 3 台；洗消中心设备；本月设备完好。4、 医疗纠纷及投诉例数与处理：无5、 危急值报告与处理本月危急值报告 1 例，已通知相关科室负责人及首诊医生。6、 查对制度执行情况本月查对制度执行良好。7、 手卫生情况手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%依从
3、性 准确率合格数 7 7不合格数 0 0合格率 100% 100%8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率6 月病理活检病人总数 42，病理诊断符合人数 38，符合率 90%.原因分析：3 例病例为疑似病例，诊断描述中采用中性词汇，病理结果提示为确诊病情。1 例病例为疑似诊断，病理建议重取。9、 核心制度执行情况核心制度名称 执行情况危重病人抢救 无查对制度 抽查 4 次医生查对制度执行情况，每次 10 例病人，合格率 100 仪器日常保养 胃镜室仪器包括：OLYMPUS 胃镜 8 根，主机 2 台；澳华肠镜 1根，胃镜 3 根，主机 1 台 ；海德威 C13 及 C14 主机各一台；心电监护仪 1 台；负压吸引器 3 台；洗消中心设备；本月设备完好。病 理 诊 断 符 合 例 数病 理 诊 断 不 符 合 例 数报告单书写、签发、复核制度 本月抽查 20 份报告，书写合格率100，发现 1 例报告出现未双签情况 业务学习 本月胃镜室内组织业务学习一次，本科室应急情况处理流程及应对措施 病例随访制度 本月尚未对病人进行回访复查。 三、 存在问题针对 1 例病理报告与诊断不符情况，建议病人去上海复查重新取样。四、 原因分析待病人上海结果提示后再做分析五、 整改措施待病人病理结果分析后，调整改正。主持人签字：陈贻坤2016 年 9 月 15 日
