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1、vCRRT时的液体管理 I C U CRRT概念 CRRT是采用每天连续24小时或接近24小 时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗 方法以替代受损的肾功能 1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议 Company Logo v血泵 v管道连接 v滤器 v安全检测装置 空气捕获器 容量控制系统 其他监控系统 现代CRRT系统的组成 Company Logo v 早期 每小时测量超滤量 数滴速 用广口瓶收集 定时测量计算 误差大 v 中期 用秤或输液泵 误差率3 5 受系统中的阻力和抽 吸作用的影响 不能与血泵实现联动 v 后期 1 专用机器有精确的容量控制系统 但不能与血泵联动 2 自动
2、反馈式容量控制系统 以实际出入量为基础 自动调控血流量及超滤 容量控制系统的演变 Company Logo CBP机器的分类与简介 vCBP机器最重要的部分为 容量平衡系统和血泵系统 v目前的CBP机器分为两大类 容量平衡系统 血泵分离型 容量平衡系统 血泵系统一体化型 Company Logo 容量平衡系统 血泵分离型 早期应用单泵实施CBP治疗 优点 装置简单 易操作 机动灵活 低消耗 故障率低 易排除 缺点 液体平衡不均匀 精确度低 无静脉压 TMP 空气报警等 安全监测 消耗人力资源 Company Logo 容量平衡系统 血泵系统一体化型 Company Logo ACCURA 优点
3、 l自动化高 l可多种治疗模式 可同时前 后稀释 l加温装置高效 缺点 l专用管路 费用高 Company Logo 连续 精确的的液体管理 Accura 有两个平衡称 滤过液称位于左侧 置换液 透析液称在右侧 每个称可以连接数袋 最多 约25 l 液体平衡精确度高 1 可旋转 便于装卸 换液提示 置换液 滤 过 液 Company Logo 置换液 v一般无商品化固定置换液 说明置换液成分需 因人而异 v置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分 v碱基常用乳酸盐 醋酸盐及碳酸氢盐 v根据病情可以调节电解质及碱基成分 Company Logo 置换液配方 Port配方 v第一组 等渗盐水1000
4、ml 10 氯化钙10ml v第二组 等渗盐水1000ml 50 硫酸镁1 6ml v第三组 等渗盐水1000ml v第四组 5 葡萄糖1000ml NaHCO3150ml v此配方含钠量较高 是考虑到全静脉营养液中钠 离子含量偏低的缘故 必要时可将等渗盐水换成 0 45 盐水 钠可降低19mmol L Company Logo 改良Port配方 vNS3000ml Na 143mmol L v5 GS 1000ml Cl 116mmol L v10 氯化钙10ml Ca 2 07mmol L v25 硫酸镁 3 2ml Mg 1 56 mmol L v5 NaHCO3 250ml HCO3
5、39 4mmol l Glu 5 9g L Company Logo 置换液的输入 v前稀释 v后稀释 Company Logo 前稀释法前稀释法 超滤液 置换液 Company Logo 前稀释法前稀释法 v优点 是减少滤器凝血 v缺点 是经过滤器的血液被稀释 置换液用量需 增加15 v前稀释适用于以下情况 vUFR大于10ml min 需要大量超滤和高容量血液滤 过时 v 病人红细胞压积大于40 v 出血倾向的病人 减少抗凝剂用量 Company Logo 后稀释法后稀释法 超滤液 置换液 Company Logo v优点 是无血液稀释 可以减少置换液量 溶质 清除率高 v缺点 是UFR有
6、限 可能增加凝血危险 v适用于所有无特殊需要的CRRT治疗 后稀释法后稀释法 Company Logo 液体管理的原理 v以对流的方式清除溶质 v以超滤的方式清除液体 v输入置换液补充丢失的液体 v置换液的成分可以调整 Company Logo 液体管理的策略 v制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 v设定置换液以达到溶质清除目标 v设定超滤量以达到液体平衡目标 v调整治疗参数以达到净平衡目标 Company Logo v一级水平 v二级水平 v三级水平 液体管理的三级水平 Company Logo 一级水平 v 最基本的液体管理水平 v 8 24小时为一时间单元 v 适用于治疗变化小 血流动力
7、学稳定 能耐受暂时性容量波动的患者 Company Logo 一级水平 v患者 术后出现少尿型ARF 为清除水分和毒素 行CVVH v液体平衡目标 24小时内脱水2 4L v方法 v计划脱水量2 4L 24h 100ml h 估计摄入量 100ml h 估计排出量 50ml h 计算超滤率 150ml h 设置置换液量2000ml h 超滤量就为2150ml h Company Logo 一级水平存在问题 v摄入量和排出量可能变化 v泵可能有误差 v非动态变化 v容量波动 Company Logo 二级水平 v较高级的液体管理水平 v每小时的液体平衡 v适用于血流动力学不稳定者 Company
8、 Logo 二级水平 v患者 术后出现少尿型ARF 为清除水分和毒素 行CVVH v液体平衡目标 平均每小时脱水50ml v置换液量2000ml L Company Logo CRRT出入量统计表 1h2h3h4h4h总量 置换液量2000200020002000 其它入量200100100300 其它出量0100050 目标平衡 50 50 50 50 设定出超25050150300 超滤液量2250205021502300 实际净平 衡 50 50 50 50 200 Company Logo 三级水平 v以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡 如 CVP PAWP MAP等 v适用于血流
9、动力学极不稳定 心功能极差者 v须动态观察患者的情况及血流动力学指标 随时 调整脱水量 Company Logo 三级水平 v患者插入漂浮导管 v液体平衡目标 维持PAWP 14 15 vPAWP 10 11 补液100ml L vPAWP 12 13 补液50ml L vPAWP 14 15 均衡 vPAWP 16 17 脱水50ml L vPAWP 18 19 脱水75ml L vPAWP 20 21 脱水100ml L Company Logo CRRT三级液体管理方法比较 一级水平二级水平三级水平 优点 操作简便性3 2 达到液体平衡 3 3 调节容量变化 2 3 CBP支持功能 2
10、3 缺点 护理工作量 2 3 液体平衡出错机会3 2 血流动力学不稳定性2 2 液体过量负荷3 Company Logo 液体平衡的方法 三步法 v第一步 准确评估单位时间内患者液体的出入量 制定液体平衡目标 v第二步 准确记录单位时间内的液体平衡 可以利 用ICU护理单每小时甚至更频繁评估 v第三步 准确设置置换液 超滤液的速度 并能 够及时纠正偏差 Company Logo 容量的评估 v进出量评估 v水肿情况 v有效血容量 CVP PAWP MAP Company Logo 液体平衡的目标 v指单位时间内要求达到的液体平衡计划 v 可以分为 正平衡 脱水 0 平衡 负平衡 补液 Comp
11、any Logo 明确两个概念 vCRRT脱水 CRRT液体平衡 v净脱水 患者的液体平衡 Company Logo 脱水量的计算 vCRRT脱水量 机器脱水量 滤出液总量 置换液量 预冲量 回血量 v净脱水量 CRRT脱水量 其它出量 尿量 呕吐量 引流量 大便量等 其它入量 补液量 进 食量 输血量等 Company Logo 液体管理的并发症 v液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重 v液体配制或使用错误导致电解质 酸碱失衡 v配制与使用中液体污染导致感染 v未加温的置换液导致患者体温过低或寒战 Company Logo 液体管理的要求 v均匀输液 v均匀脱水 v脱水量根据病情随时调整 Company Logo 液体管理的监测 v置换液 其他静滴液体应分别放置并明确标识 v定时监测 电解质 酸碱平衡 血糖 代谢状态 抗 凝指标 4 6H检测一次 Company Logo 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
