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乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种： 职工医保 居民医保（一档 二档）参保人申请姓 名性别年龄岁（照片）单位或住址身份证号码联系电话申报疾病拟诊医院病史陈述申请时间： 年 月 日拟诊医院意见初初审意见签字：治疗方案（盖章）医保经办机构审批意见批准病种治疗药品类别未批准原因审批日期 年 月 日 （盖章）申报注意事项：1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。2、“参保人申请”栏由申报人填写。3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。- 1 -
