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1、急性脑梗死静脉溶栓的治疗 1 GBD2010研究提示 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因 死亡原因DALY 残疾调整生命年 GBD 全球疾病负担 伤害及危险因素研究 2 县级医院提脑卒中临床诊疗质量刻不容缓 患病率 1993 2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势 死亡率 2003 2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较 2012年中国心血管病报告 农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市 3 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 4 急性脑梗死诊断与评估 急性缺血性脑卒中的诊断标准 2014版 急性起病局灶性神经功能缺损 少数为全面神经功能缺损症状体征持续时间不限 脑CT或MRI有
2、责任梗死病灶时 症状体征持续24小时以上 脑CT或MRI无责任病灶时 排除其他疾病脑CT或MRI排除脑出血 5 诊断流程 五步 是否为脑卒中 排除非血管性脑部病变是否为缺血性脑卒中 进行脑CT MRI检查排除出血性脑卒中卒中严重程度 可参考NIHSS量表评分判断能否进行溶栓治疗 核对适应症和禁忌证病因分型 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病和血管病变等检查资料确定病因 住院期间完成 6 卒中的鉴别诊断要点 7 病因分型 8 急性期治疗 一般处理 血压的管理准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张
3、焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 避免血压急剧下降卒中后若病情稳定 血压持续 140mmHg 90mmHg 无禁忌证 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 9 急性期治疗 一般处理 高血糖的处理 血糖超过10mmol L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在 7 7 10mmol L低血糖的处理 血糖低于3 3mmol
4、 L 可给予10 20 的葡萄糖口服或注射治疗 10 基于发病时间患者分类及其处理 11 静脉溶栓 推荐意见 推荐意见 急性缺血性脑卒中发病后3小时内 级推荐 A级证据 和3 4 5小时 级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证和禁忌证严格筛选患者 尽快静脉给予rt PA溶栓治疗rt PA的使用方法为 0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 维持1个小时 其中10 在1分钟内静脉推注 用药期间及用药24小时内应严密监护患者 级推荐 A级证据 12 静脉溶栓 推荐意见 推荐意见 发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者 如不能使用rt PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗 应根据适应证严格选择病人 使用
5、方法 尿激酶100 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30分钟 用药期间严密监护患者 级推荐 B级证据 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 级推荐 C级证据 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24h后开始 级推荐 B级证据 13 最新静脉溶栓的适应症 3h内 有神经功能缺损症状年龄18岁或者以上发病3小时以内签署知情同意书 14 静脉溶栓 禁忌证 3h内 15 静脉溶栓 相对禁忌证 3h内 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与收益 即虽然存在一项或多项相对禁忌证 但并非绝对不能溶栓 16 静脉溶栓的适应症 3 4 5h 有神经功能缺损症状
6、年龄18岁或者以上发病3 4 5小时以内签署知情同意书 17 静脉溶栓 补充相对禁忌证 3 4 5h 糖尿病 缺血性脑血管病口服抗凝剂 不考虑INR值严重脑梗死 NIHSS评分 25分年龄 80岁 18 静脉溶栓适合绝大多数的急性缺血性卒中患者 适合静脉溶栓的情况缺血性脑血管病占30 以上为小血管病 大血管病变约占17 左右 血管内拉栓 取栓只适合于大主干病变 如脑梗为多发梗死 病变血管可为多发血管病变或单支血管多发病变 血管内拉栓取栓难以达到 而静脉溶栓药 rt pa只和血栓上的纤溶酶原结合 血栓的针对性较强 对于动脉硬化所致的颅内严重屈曲 成角的血管梗死 血管内拉栓取栓支架难以达到血管狭窄
7、部位 只有静脉溶栓能够达到 只适合静脉溶栓的情况rt PA可以全身分布 降低血液的高凝状态 而血管内拉栓取栓后 由于血液高凝易再闭塞 如大主干病变血管为慢性闭塞 不是责任血管 闭塞血管的侧支动脉为责任血管 盲目拉栓 取栓可有大出血风险 目前影像学检查尚不能够分辨脑卒中发生时颅内大血管闭塞是慢性闭塞还是急性闭塞血管内血栓如是血管壁上原位血栓 如拉栓取栓不易成功 19 溶栓风险 评估溶栓过程中出现风险的可能性 全身各个系统大出血风险 溶栓过程中栓子崩解再栓塞 溶不开临床症状继续加重 溶栓后再闭塞溶不开恶性脑水肿 喉头水肿等过敏性休克 突发呼吸心跳骤停的风险 评估患者溶栓前心肺功能等其他内脏基础条件
8、 血栓的性质 如血栓大小 致密度 发生在血管的近端还是远端 是原位血栓还是栓塞 血栓新旧等 权衡患者静脉溶栓利弊 在很短的时间 进行全面的分析 需要很强的神经科功底及一旦出现意外应急抢救能力 20 溶栓前评估 急性缺血性卒中患者的静脉溶栓的评估 需要丰富的临床经验 在很短的时间内 仅凭临床症状 神经系统查体及头颅CT检查 要确定 1 患者的梗死部位 2 堵塞的责任血管为主干还是分支 3 发病前的基础脑血管情况 4 Willis环情况 5 需要评估患者微循环状况 6 脑血管再通后脑细胞氧的摄取能力及脑静脉情况 7 多模式核磁评估患者再栓塞可能 8 并推测患者脑梗的发病机制 8 1动脉硬化所致的动
9、脉到动脉栓塞 8 2心源性栓塞 8 3血管壁原位血栓形成 21 溶栓后再栓塞的原因 静脉溶栓过程中栓子崩解再栓塞溶栓过程中 1 基础血管条件不好 尤其是糖尿病患者 2 高危TIA患者 虽然入院时症状很轻 但这是病变间歇期 在溶栓及溶栓后也可能会发生栓子崩解 22 常规溶栓要求 23 不要因为等待化验而延误溶栓 指南2013 不能因为等化验结果而延误溶栓 除非临床怀疑有出血性疾病或血小板减少 病人用了肝素华法林或其他抗凝剂 24 不要因为等待化验而延误溶栓 UCLA 25 缩短延误 影像检查 做完即走 医生陪同患者做CT或核磁做完即读完不需要等报告 化验检查 抽完即走 根据经验判断内环境异常知情
10、同意前得到快速血糖结果其他结果在用药前得到 26 溶栓后监测 溶栓期间 密切监测神经功能状态 BP HR测血压q15min 2h 其后q30min 6h 其后q60min 16h测脉搏和呼吸q1h 12h 其后q2h 12h神经功能评分q1h 6h 其后q3h 72h卒中小组或值班医生需密切观察病情变化 及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化后及时复查CT 否则在24h复查CT MR 27 影像学评估 28 头CT的判读 早期缺血 无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核 豆状核 基底节模糊脑沟消失 明显低密度 梗死 超过1 3大脑中动脉流域时不溶栓 病灶的清晰程度和范围决定溶栓的安全性
11、 早期缺血性改变是模糊的 明显低密度是清晰的 二者是不同的阶段 早期缺血性改变即使超过MCA流域的1 3 仍然是安全的 而如果明显低密度超过MCA流域的1 3 溶栓后出血的风险增高8倍 所以大面积早期缺血性改变可以溶栓 而大面积低密度禁止溶栓 29 头CT的判读 发病5小时 梗死灶边缘清晰 发病2小时 基底节模糊 脑沟消失 30 知情同意 国内 国外 有一种治疗脑梗死的药物叫做阿替普酶 能溶解血栓 必须在发病后4 5小时内给予 总体而言 如果在发病3小时内给符合条件的患者用药 阿替普酶治疗的好处是坏处的10倍以上 好处随着时间的延长而减少 但在发病4 5小时内仍然是利大于弊 这种治疗最主要的风
12、险是有可能引起严重的脑出血 发生率是1 15 有时出血会导致死亡 就患者群体来说 这种治疗的潜在益处远远大于风险 但是 对具体患者来说 是否接受这种治疗需要个人决定 31 知情同意 文字 图 32 溶栓前的高血压管理 BP 180 100 拉贝洛尔10 20mg 静推1 2min 如果必要 可以重复一次 尼卡地平5mg h 静滴 滴速每隔5 15min增加2 5mg h 最大滴速15mg h 直到达到目标值 其他药物 肼苯哒嗪 依那普利 不要给予rtPA 或 或 如果没有达到或低于180 100mmHg 33 溶栓中和治疗后24小时内的血压监测 定时测量血压 最初2h每15min一次 随后的6
13、h每30min一次 最后每小时一次直至rtPA治疗后24h 如果收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 要提高测血压的频率 给予降压药以维持血压等于或低于这些水平 34 溶栓中和治疗后24小时内的高血压管理 BP 185 110 拉贝洛尔10mg 静推1 2min 5 10min起效 作用持续3 5h 如果必要 继以静点2 8mg min 尼卡地平5mg h IV 滴速每隔5 15min增加2 5mg h 最大滴速15mg h 直到达到目标值 降压宜缓 第一小时不要超过10 20mmHg 24小时内不要超过50mmHg 15 为了避免血压反弹 有时要延续治疗 其他药物 卡托普利6 25
14、mg 1 2 1 AHA ASAStroke2007 38 1655 1711 2 ESCrecommendations CerebrovascDis2003 16 311 337 硝普钠0 25 10mg kg min 1 5min起效 或 或 如果无效 35 液体管理 1 使用生理盐水 0 9 NaCl 维持液体平衡2 发现脱水 尽快纠正3 如无脱水 静脉液体滴速75 100ml h4 避免使用含糖或低张液体5 常规记出入量 36 溶栓患者症状性脑出血的发生率 NIHSS 37 脑出血的危险因素 38 脑出血的识别 疑诊的依据 1 神经功能恶化2 新发头痛3 恶心 呕吐4 血压急性升高5
15、癫痫发作 处理 1 停药2 查CT3 配血4 预订冷沉淀物和血小板 39 脑出血 40 脑出血 PH1 PH2 HT1 HT2 PHr1 41 脑出血的处理 1 给予冷沉淀物 人凝血因子 0 1unit kg体重 2 等待冷沉淀物时 可考虑抗纤溶治疗 比如 静脉氨基己酸0 1g kg 30分钟用完 抑肽酶200万单位 30分钟用完 3 神经外科会诊 4 给予冷沉淀物和血小板后 复查血常规和凝血像 如果纤维蛋白原仍低于1 0g L 可再次给予冷沉淀物 注意 使用冷沉淀物和抑肽酶同样要警惕过敏 严格按说明书操作 42 怀疑脑出血 头痛 神经功能恶化 恶心呕吐 血压升高 癫痫发作 停药 立即做头CT
16、平扫 立即查凝血像 血常规 配血 准备6单位冷沉淀物 准备6单位血小板 CT上见到出血 查看化验结果给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊 继续溶栓 是 否 Khaja Lancet2007 396 319 330 43 系统性出血 44 系统性出血 血压下降 休克 失血的表现 如黑便 血尿等 停药 立即查凝血像 血常规 配血 IST 3thrombolysistrainingmanual 如果可能 压迫止血 补液 输血 改善循环 严重出血时 氨甲环酸1giv 15min输完 如有必要 8小时后重复一次 根据化验结果 可给予新鲜冰冻血浆和 或冷沉淀物 45 血管源性水肿 不对称唇舌水肿 溶栓后30分钟出现溶栓后20小时缓解 46 血管源性水肿 大舌头 47 血管源性水肿 厚嘴唇 48 血管源性水肿 广泛唇舌水肿 49 血管源性水肿 发生 tPA 纤溶酶 补体和激肽激活 肥大细胞激活 组胺释放 血管渗漏 皮肤 皮下 粘膜水肿用药时或用药后2小时内发生发生率1 3 5 合用ACEI者高达14 岛叶 额叶梗死者多见 治疗 停rtPA停ACEI ARB高流量吸氧抗组胺药 比如扑尔敏 H1 苯海拉明
