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1、原发性高血压 高血压病 1 定义及特点 体循环动脉压 收缩压或 和舒张压 升高为主要表现的心血管综合征 常伴有心 脑 肾等重要器官功能改变 为心血管病主要死亡原因之一 2 诊断标准 表1 根据1999年WHO ISH 统一标准 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg10mmHg 1 33kpa 3 表1血压水平的定义和分类 WHO ISH 4 流行病学 是最常见的心血管疾病发病率 患病率高 逐年增加 国内 79年7 7 91年11 88 02年18 8 1 6亿 是多种心血管疾病的重要危险因素多种有关发病因素 性别 年龄 老年 青年 地区 北方 南方 职业 膳食 食盐摄入较多 遗传
2、 肥胖 吸烟 精神心理因素等 5 高血压就在你我身边 我国高血压病患者数量已达1 6亿 每年增加300多万人在我国 每三个家庭就有一个高血压病患者 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 1959年 2002年 发病率 1979年 1991年 患病人数 万人 14000 6 我国高血压的控制率 我国广大的高血压患者 血压控制任务艰巨 7 国人对高血压病的认知状况 三高三低 8 高血压病的病因分类 高血压 原因尚不完全清楚的血压升高 高血压病 95 继发性高血压 5 由某些疾病引起的血压升高 内分泌疾病 肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 各种肾炎
3、 肾动脉狭窄 糖尿病肾病 9 病因 遗传 吸烟 酗酒 肥胖 精神紧张 过度摄盐 胰岛素抵抗 血管紧张素II异常增多 高血压 高血压的病因目前尚未确定 但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压 10 发病机制 一 机制 多种血压的调节平均动脉压 心排血量 总外周阻力1 交感神经系统活性亢进 过度紧张 精神刺激 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 5 羟色胺 血管加压素 脑钠肽 交感 儿茶酚胺 血压 11 发病机制 二 2 肾性水钠储留 多种因素引起 交感 肾小球微小结构病变 肾脏利钠功能异常 排钠储钠 3 肾素 血管紧张素系统 RAS 肾素ACEAgNAgIAgII 血管收缩 心肌收缩力 水盐代
4、谢 神经作用 12 4 细胞膜离子转运异常 钠 钙泵活性降低 钠 钾离子转运缺陷 血管收缩反应 平滑肌细胞增生肥大 血管阻力 5 胰岛素抵抗 IR 高胰岛素血症 6 血管内皮功能异常 内皮产生舒张因子减少 前列环素2 内皮依赖舒张因子 及收缩因子增加 内皮素 血管收缩因子 血管紧张素II 血压高时血管对这些物质的反应发生改变 发病机制 三 13 病理 心 心肌肥厚与扩大 冠脉粥样硬化 心力衰竭 脑 脑小动脉硬化 使动脉痉挛 栓塞 破裂 产生脑梗塞 出血 水肿 肾 肾小动脉硬化 肾纤维化萎缩 使肾功能衰竭 视网膜小动脉 痉挛 硬化 渗出 出血 14 高血压的危害 高血压 心脏受损脑血管受损肾脏受
5、损眼睛受损 15 高血压与心肌肥厚 心脏负担加重 血管紧张素II 心肌细胞增生排列紊乱纤维增加 心肌肥厚 16 高血压导致的心肌肥厚 17 高血压与心力衰竭 由于要长期泵出高于正常的血压 心脏会感到非常疲劳 久而久之 就会发生心脏衰竭 这可以导致患者死亡 18 高血压病与脑卒中 血管狭窄阻塞 脑梗塞 血管硬化变脆出血 脑出血 高血压 19 颅内出血 20 高血压与肾脏的损伤 血管紧张素II 高血压 肾内压力 血管硬化受损 肾功能衰竭 异常重构 21 高血压肾脏 表面呈现特征性的颗粒状 正常肾脏 22 颈动脉阻塞 23 临床表现 一 症状 起病缓慢 早期多无症状 血压波动 仅血压 部分病人出现神
6、经症样群症状 如头晕 头痛 疲劳 颈项板紧 心悸 健忘 耳鸣 失睡等 少数出现并发症发现 二 体征 A2亢进 主动脉瓣区可有收缩期 早期 LV肥厚征象 血压波动规律 24 三 恶性高血压 急进型高血压 1 5 临床征象 1 发病急 多见中 青年 2 DBP 130mmHg 3 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿4 病程进展迅速 多数短期内肾功能不全 可有心 脑功能障碍 5 需及时有效治疗 否则可死于心力衰竭 肾衰竭 脑卒中 25 二 并发症 1 高血压危象 有诱因 发作迅速 短期血压升高 可高达260 120mmHg 头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸多汗 手足发抖等神经功能失调症状 可
7、有器官失代偿症状 26 二 并发症 2 高血压脑病特点 有诱因 过劳 紧张 情绪激动 短期内发生 血压明显升高 以DBP升高为主 120mmHg 脑水肿和颅内高血压症状 暂时性偏瘫 失语 病理神经反射的征象 眼底IV级 27 二 并发症 靶器官受损并发症心衰 高血压 左心肥厚和扩大 心绞痛 心肌梗塞 心衰 体征 心界左下扩大 可闻SM S3 S4 脑血管病 短暂性缺血 脑血栓形成 脑出血 脑梗 不同程度的肢体麻木 乏力 感觉意识障碍 慢性肾衰 肾小动脉硬化 肾衰 可表现为多尿 夜尿动脉病变硬化 阻塞及夹层血肿 28 高血压靶器管损害 29 高血压靶器管损害 30 高血压靶器管损害 肾动脉硬化
8、肾动脉硬化 致密的肾盂X线影象 31 高血压靶器管损害 32 实验室检查 一 一般检查血 尿常规 肾功能 血脂 血糖 电解质 心电图 胸片 超声心动图 眼底改变 眼底改变分级 keith Wagener眼底分I级 视网膜动脉变细II级 视网膜动脉狭窄 动脉交叉压迫III级 眼底出血或棉絮状渗出IV级 III级加视神经乳头水肿 33 二 动态血压监测 ABPM 意义 1 能较可靠地反映日常活动和休息时血压波动状态及靶器官损害程度之间相关性 2 鉴别是否为 白大衣 性高血压 3 指导和评价降压药应用 ABPM特点 正常血压显昼夜变化规律 即呈双峰一谷 昼高夜低 目前无统一的正常参考值 平均白天血压
9、 135 85mmHg 夜间 125 75mmHg ABMP结果根据程度分为 正常 轻 中 重度 收缩性 舒张性或混合性 34 高血压与心肌肥厚 心脏负担加重 血管紧张素II 心肌细胞增生排列紊乱纤维增加 心肌肥厚 35 诊断 不同时间测三次血压 确定血压升高 寻找病因 排除继发性高血压 根据临床表现 实验室检查结果进行高血压分级 评估危险程度 36 诊断 非同日 3次静息血压均超过140 90mmHg即可诊断高血压 如何测量血压 三同一原则 同一时间同一状态同一侧 37 鉴别诊断 一 一 肾性高血压1 肾实质性高血压 最常见 主要有慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 红斑狼疮性肾炎 肾
10、结核 多囊肾 肾肿瘤等 病变侵及肾实质引起 2 肾血管性高血压 常见 青年多见 多发大动脉炎 使肾动脉狭窄 检查 体检可闻杂音 静脉肾盂造影 肾动脉造影 治疗 1 手术 2 经皮肾动脉成形术首选 PTRA 3 药物 38 鉴别诊断 二 二 内分泌性高血压1 嗜铬细胞瘤 在肾上腺髓质 嗜铬细胞阵发或持续释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高 伴多汗 头痛面色苍白 心悸 24尿VMA 三甲氧基 4羟基苦杏仁酸 血尿中儿茶酚胺 2 原发性酚固酮增多症 原醛 肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多 低钾 低PRA 3 皮质醇增多症 Cushing综合征 肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起 有满月脸
11、多毛等特征性表现 年青人20 40岁 女性多于男性 三 血管性高血压 先天性主动脉缩窄 动脉硬化 39 表2影响预后的因素 40 表3高血压患者心血管危险分层标准 41 危险分层意义 10年内心血管事件发生率小于15 为低危 15 20 为中危 20 30 为高危 大于30 为级高危 42 治疗 一 目的 1 降压 2 防止或减轻并发症 降低血压的益处减少脑卒中事件 35 45 减少心肌梗死 20 25 减少心力衰竭 超过50 高血压1期患者 持续10年SBP降低12mmHg 可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡 在合并CVD或靶器官损害时 可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡 43 治疗原
12、则 1 采用综合治疗措施 改善生活行为 长期药物治疗 2 降压选择要因人而异 选用一线 轻 中度 或多种降低压药 重度和并发症 降压有要有效 平稳 持久 副作用小 3 高血压急症应迅速有效治疗 防止严重并发症 44 降压治疗的目标 减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率血压控制目标是 140 90mmHg 如耐受可进一步降低 合并糖尿病或慢性肾病者 降压目标是 130 80mmHg 45 治疗 二 一 一般治疗 非药物治疗 包括控制体重 低盐饮食 戒烟 限制饮酒 适当运动等 二 降压药治疗一线降压药 五类 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 CCB 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素
13、II受体阻滞剂 ARB 46 利尿剂 排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力噻嗪类氢氯噻嗪 双克 25mgqd tidpo副作用 低钾袢利尿剂 呋塞米 速尿 20mgqd tidpo m iv保钾利尿剂 氨苯喋啶50 100mgbid安体舒通20 40mgbid qid吲哒帕胺2 5mgqd 47 抑制中枢和周围的RAAS 及血流动力学自动调节机制降压不良反应 心率减慢 乏力 四肢发冷禁忌症 急性心衰 支气管哮喘 病窦 房室传导阻滞 外周血管病有选择性非选择性 受体阻滞及兼有 阻滞阿替洛尔 氨酰心安 50 100mgqd美托洛尔 倍他乐克 25 100mgqd bid比索洛尔卡维洛尔 受体阻滞
14、 48 钙通道阻滞剂 CCB 钙内流 血管平滑肌松驰 心肌收缩力 二氢吡啶类 硝苯地平拜新同30mgqd尼群地平 氨氯地平 非洛地平 拉息地平苯烷胺类 维拉帕米硫苯卓类 地尔硫卓 49 钙通道阻滞剂 CCB 禁忌症 心力衰竭 窦房结功能低下 心脏传导阻滞优势 对血脂 血糖代谢无明显影响 长期控制血压的能力与服药依从性好 老年患者降压效果好 高钠摄入不影响疗效 非甾体类抗炎药不干扰降压作用 抗动脉粥样硬化 缺点 反射性交感活性增强 引起心率增快 面部潮红 头痛 下肢水肿等 50 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II 适用于伴有心衰 心梗后 糖尿病肾病 左室肥大 常见副作用 干咳 血管
15、性水肿禁忌症 高钾血症 妊娠妇女 双侧肾动脉狭窄卡托普利 依拉普利 雷米普利等血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 适应症与ACEI相同 但无咳嗽 降压平稳 氯沙坦 科素亚50mgqd 缬沙坦 代文80mgqd 厄贝沙坦 吉加150mgqd 51 应用降压药物的共识 降压治疗的收益主要来自降压本身利尿剂 阻滞剂 CCB ACEI和ARB是几种主要的降压药物 均可作为降压治疗的初始和维持用药 根据病人的经历 危险水平 药物价格不同类药物可能有不同的作用 对特殊人群存在疗效差异和副作用的差异为使降压达标 常须联合两种以上的降压药物 52 降压药物的联合应用 利尿剂 ARB CCB ACEI 阻滞剂 阻
16、滞剂 53 表4高血压药物选择的指导 54 有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 平稳降压 ARB 长效CCB ACEI 利尿剂冠心病 阻滞剂 长效CCB 心梗者 ACEI 阻滞剂 心力衰竭 无症状 ACEI 阻滞剂 有症状 ACEI或ARB 利尿剂和 阻滞剂联合 55 有合并症降压治疗 慢性肾衰 多种联合治疗 晚期ACEI ARB慎用 糖尿病 常与高血压并存 2种以上降压药物联合 ACEI ARB 长效CCB 利尿剂 56 顽固高血压治疗 血压测量错误降压方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗 减肥继发性高血压 57 高血压急症治疗 1 快速降压静脉给药 硝普钠50mg加5 GS500ml静脉滴注 避光硝酸甘油25 50mg加5 GS500ml静脉滴注尼卡地平 0 5 Kg 每分2 控制性降压 不易降压过快3 合理选药 选用起效快的药4 避免使用的药物 利血平 强利尿剂 58 常见高血压急症处理原则 脑出血 不积极降压 160 100mmHg脑梗死 不积极降压急性冠脉综合征 降压 硝酸甘油 地尔硫卓静滴 ACEI 阻滞剂口服 目标舒张压 100mmHg急性左心衰 降压 硝普钠
