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1、病例讨论病例讨论 病历摘要 患者于凤坤 78岁女性 以腹胀伴停止排便7 天入院 术前诊断 直肠癌 拟行手术 直肠 癌根治术 患者既往糖尿病病史 规律服用二甲双胍 否认 其他系统病 术前胸部ct报 两肺纹理增多增强 左肺下叶充气不良 肺功能报 最大通气量重 度减退 时间肺活量第一秒中度减退 FEV1 54 小气道重度堵塞 术前不吸氧血气 pCO234 9mmhg pO276 3mmhg 余化验检查 基本正常 麻醉经过及转归 病人于8 30入手术室 入室血压140 90mmhg 心率78 次 分 呼吸19次 分 SPO2 96 入室后给予升温毯保 暖 建立静脉通道 行挠动脉穿刺颈内静脉穿刺顺利 9
2、 15全麻诱导 咪唑安定2mg 罗库溴铵45mg 舒芬太 尼20ug 依托咪酯15mg 昂丹司琼8mg 甲强龙40mg 用可视喉镜轻轻挑起会厌 气管内充分的表面麻醉 插入气管插管7 0号深22cm 插管结束后连接呼吸机和 呼吸末二氧化碳检测 确定导管在气管之中固定牙垫和 导管 调节潮气量450ml和呼吸频率12次 分诱导 血压 125 75mmhg 心率65次 分 SPO2 99 听诊两肺尚可 查血气分析pCO237mmhg pO2101mmhg 调整吸氧浓 度100 麻醉经过及转归 9 30手术开始 术中丙泊酚 瑞芬太尼静脉泵入 维 持麻醉 术中生命体征基本平稳 10 05查血气分 析pCO
3、236mmhg pO281mmhg 气道压 26mmhg 听诊左下肺呼吸音不清 经吸痰鼓肺 调整管的深度后仍不见明显好转 给予氢化可的 松 氨茶碱 肾上腺素治疗后 逐渐好转 10 53查血气分析pCO243mmhg pO293mmhg 气 道压23mmhg 手术于12 50结束 鉴于病人术前左 下肺充气不良术中低氧血症 故带管回ICU观察 离开手术室测血压120 75mmhg 心率70次 分 SPO2 99 查血气分析pCO240mmhg pO2121mmhg 术中 出血200ml 尿量300ml 输液2600ml 回到ICU急查床 旁胸片 报左下肺充气不良 经呼吸机治疗后隔日复查 胸片报左下
4、肺纹理清晰 与之前胸片比较充气不良好转 查血气分析pCO241mmhg pO2181mmhg 术后回访病 人 ICU于隔日病人清醒后拔出气管导管 生命体征均正 常 观察稳定后回肛肠科病房 麻醉经过及转归 出现低氧血症的原因是什么 病例思考 出现了低氧血症我们要怎么处理 低氧血症怎么预防 低氧血症发生的诱因 肺内右向左 分流增加 如术后低 心排 气胸 肺萎陷 输注大量库存血 离体后放置过久的自体血 阿片类镇痛药 喉痉挛 支气管痉挛 疼痛 呼吸道堵塞 误吸 肺不张 低氧血症发生的诱因 直接作用 呼吸中枢抑制 气道受阻 通气量 间接作用 主动脉小球 颈动脉小球化学感受器 反射 低氧 高CO2的刺激
5、呼吸受抑制 药物作用 脂溶性高 分布容积大 延迟性呼吸抑制 10 低氧血症发生的诱因 腹内 压升高 吸烟 肺水肿 肺 栓塞及 肺部感染并 小儿 基础性心 肺疾病 高龄 发生发生 诱因诱因 如腹水 气腹 肠胀气 腹腔出血 腹 膜后血肿 心肺功能 肌肉松驰 肌张力 药物代谢慢 喉部狭窄 呼吸肌及呼吸辅助肌发育不 全 肺泡数量少 通气贮备少 神经功 能调节差等 11 麻醉管 理不当 术后过分依赖于药 物镇痛 呼吸抑制 呕吐 返流 误吸性 肺炎 肺不张 过度通气 PaCO2过低 术后CO2对呼吸兴奋作用 减弱甚至消失 输液过多 组织水肿 肺充血 肺水肿 低氧血症发生的诱因 低氧血症的概况图 手术创伤
6、麻醉因素 高龄 吸烟 肥胖 误吸 贫血 腹胀 胸腹部包扎 肺水肿 心肺功能障碍 输注大量库血 谵妄 苏醒延迟 高血压 心肌缺血 心律失常 细胞呼吸 功能损害 低氧血症 多 脏 器 功 能 障 碍 低氧血症的发生机制 限制性通气 功能障碍 手术创伤低氧血症 功能残气量 V Q失衡 并发症 继发性 创伤反应 患者 因素 麻醉 因素 限制性通气功能障碍 表现为呼吸浅快 通气量 引发的因素 伤口疼痛 手术 创伤 胸腹壁 顺应性 隔肌功 能障碍 腹内压 FRC 影响因素有 伤口疼痛 膈反射 障碍 胸膜炎性反 应 渗出 水肿 纵隔增厚 引起V Q失衡的因素 1 咳嗽反 射受抑 2 呼吸道纤毛 机制障碍 3
7、 沉积性 肺炎 4 肺不张 5 肺微栓塞 17 不同手术发生低氧血症的机制 Trend 颌面部手术 呼吸道血凝块 分泌物阻塞 肺炎 肺不张 低氧血症 肺部手术 处理病灶 分离粘连 挤压组织 肺水肿 肺不张 气道粘 膜损伤 低氧血症 组织水肿 ICP 呼吸中枢受抑制 咳嗽反射受抑制 沉积性肺炎 肺不张 肺部感染 低氧血症 颅脑 手术 HPV是肺防御缺氧性损害和维 持正常PaO2的自我保护的重 要反馈调节机制 当肺血管阻力增加50 时 HPV的最大效应能使 PaO2提高4kPa 低氧血症发生的病理生理机制 可有效代偿血压波动引起的氧供调 节 BP 时HPV BP 时HPV 低氧性血管收缩 HPV
8、低氧血症发生的病理生理 而所有全身麻醉药都会抑制HPV 使灌注血 流继续流向通气低下的肺区 大大降低了肺 气体交换的效率 从而可诱发或加重麻醉期 间或麻醉后肺气体交换障碍的发生 支气管痉挛的解除 仅讨论药物治疗 磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱 抗胆碱药如异丙阿托品 ipratropine 选择性 2受体激动剂如沙丁醇 舒喘灵 sulbutamol 低氧血症的治疗 二 氧疗 单纯缺氧的氧治疗 对通气不足 弥散障 碍 氧耗量增加的患者效果好 对V Q失 调 肺内动静脉分流的患者效果差 吸入 气氧浓度不限 但长期高浓度吸氧可引起 氧中毒 低氧血症的治疗 23 呼吸性 酸中毒 呼吸性酸中 毒合并代谢 性酸中
9、毒 呼吸性酸中 毒合并代谢 性碱中毒 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 改善通气量 适量补碱 使PH值升至7 25左右 防止碱中毒的医源性因素 避免CO2排出过快 适量补氯和补钾 术后低氧血症的治疗 25 通气量 吞咽和咳嗽反射良好 肺活量大于8ml kg 体温36 以上 感知能力的恢复 病人的意识状态的恢复 掌握拔除气管导管的指征 低氧血症的预防 无寒战 循环功能及其它生命体征平稳 26 目的 维持有效通气 减少误吸的危险 便于气管内分泌物吸引 便于正压通气 减少肺不张的发生 留置气管导 管的管理 气囊压力适宜 避免气管粘膜损伤 尤其长时间者 合理应用镇静药 提高对气管导管的耐受性 注意 问题 低氧血症的预防 THANKS 谢谢 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
