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1、活性维生素D在慢性肾脏病继发性 甲旁亢中合理应用 一 降血磷 二 调血钙 三 活性维生素D的合理使用 四 病例 慢性肾脏 病 CKD 特别是肾功能不全 患者常常存在着矿物质代谢的紊乱 继发 性甲状旁腺功能亢进 SHPT 是矿物质 代谢紊乱的重要表现类 型之一 其不仅可引 起骨骼的严重损害 而且可以加重钙磷代谢 异常 引起皮肤瘙痒 贫血 神经系统损 害 及心血管疾病等 活性维生素D是治疗SHPT的重要药物 不仅有 利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗 也有利于SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转 但是使用活性维 生素D不加监测 又会导致一系列不良后果 因此 必须合理使用活性维生素D 并严格监测血iP
2、TH 钙 磷和钙磷乘积 CaxP 等 继发 性甲旁亢的治疗原则 一 降低血磷 1 限制饮食中磷的摄入 进食低磷食物 每 日摄入量控制于800 1000mg以内 2 磷结合剂的使用 如碳酸钙 醋酸钙 有高血钙时应 停用含钙的磷结合剂 选 择不含钙的磷结合剂 如碳酸司维拉姆 碳酸镧等 餐中嚼服 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血 磷 2 26 nunol L 可短期 3 4周 使 用含铝的磷结合剂 然后改用其它制剂 半年后才能再次使用 4 充分透析 增加透析频率和时间 有助于 磷的清除 5 血液灌流有助于磷的清除 二 调整血钙 应维 持血钙在靶目标值 范围 对于低血 钙伴有低钙症状或iPTH高于
3、目标值 范围者 可补充钙剂 或使用活性维生素D制剂 透析患者血钙浓 度 2 54 mmol L时应 减少或停用含钙制剂及活性维生素D 使用 低钙透析液 1 25 mmol L或更低 等 三 继发 性甲旁亢时活性维生素D的合理应 用 一 作用机制 1 直接作用 作用于甲状旁腺 降低PTH基 因的转录 减少甲状旁腺细胞的增殖 抑制 PTH的合成与分泌 2 间接作用 促进小肠对钙 的吸收 提高 血钙水平 反馈抑制PTH分泌 二 适应症 1 CKD 3 4 5期的患者血浆iPTH超过相 应目标范围时 CKD3期 70 pg ml CKD4 期 110 pg ml CKD5期 300pg m1 需 给予
4、活性维生素D制剂 2 活性维生素D治疗前必须纠正钙 磷水平 异常 使CaxP1000 pg ml 每次4 6ug 每周2次 口服或静脉 剂量调整 1 如果经治疗4 8周后 iPTH水平没有明显 下降 则每周的剂量增加25 一50 2 一旦iPTH降到目标范围 剂量减少25 50 根据iPTH水平 不断调整剂量 以最 小的1 25 OH 2D3剂量间断或持续给药 维 持iPTH在目标范围 常见不良反应 血钙及血磷升高 转移 性钙化 此外 活性维生素D应用不当可使 iPTH过度抑制 则可能导致低动力型骨病发 生 1 严密监测 血Ca P iPTH及钙磷乘积水平 2 若有血磷升高 首先积极降磷 3
5、如血钙 2 54 mmol L 应减少或停用含钙的磷结合剂 有条 件时使 用不含钙的磷结合剂 严重高血钙时应 减量或停用活性维生 素 D 待血钙恢复正常再重新开始使用 对透析患者 根据血钙水平可使用低 钙透析液 1 25 minol L或更低 透析 透析 过程中应密切监测 患者的症状及血压 4 建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负 荷最低时给药 经过规 范的药物治疗仍不能控制的严 重的SHPT iPTH持续 800 pg m1 并且有顽 固的高钙血症和 或 高磷血症 对治疗抵抗 者 以及经同位素或超声检查证实 存在甲状 旁腺腺瘤或结节 者 建议实 施甲状旁腺次全 切除术或甲状旁腺全切加自体移植术 谢 谢 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
