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1、全膝关节置换中恢复关节线的临床意义王 斌 庞清江(宁波第二医院骨科中心，浙江 宁波 315000)全膝关节置换术中恢复关节线对于患者术后的症状和关节活动有着紧密的联系。据 报道，有 40%的全膝关 节置换术的患者术 后存在膝前和髌后区域疼痛，而髌股关节的症状导致很大一部分的全膝关节置换患者需要进行翻修手术 1-3。恢复正常的关节线可以改善髌骨轨迹，维持正常的关节运动轨迹，防止髌骨半脱位，保持内外侧韧带平衡。对于术后产生髌股关节症状的原因，很多研究都提到导致骨折，外侧半脱位，或髌骨脱位的技术错误，对 于术中关节线的恢复与术后病人膝关节疼痛症状的关系则没有引起足够的重视。本文从关节线测定，关节线改
2、变的影响及恢复方法几方面综述。1 膝关节线的测定1978 年，kapandji 4最早提出关节线的概念，阐述了关节线与关节运动的密切联系。目前， 对于关节线的测量有不同的标准。有学者 5是在膝关节正位 X 片上测量腓骨小头尖部到胫骨平台表面的距离，也有学者 6是通过测量从股骨内收肌结节到股骨远端关节面的距离，还有一种目前用的较多的测量方法是 Figgie7等描述的膝关节关节线测量方法，通过测量膝关节标准侧位 X 片上，胫骨结节到胫骨关节面的距离，这种方法能消除膝关节置换术后关节假体对腓骨小头和股骨内收肌结节位置的影响。关 节线具体测量方法如下：在术前膝关节侧位 X 片上，沿胫骨平台关节面做一直
3、线， 测量该直线到胫骨结节的垂直距离 L1，胫骨结节到胫骨后侧皮质的距离 L2，全膝关 节置换术后的侧 位 X 片上，沿股骨假体做胫骨平台的平行线，测量该直线到胫骨结节的垂直距离 L1，胫骨结节到胫骨后侧皮质的距离 L2以及胫骨假体的前后径 L3,根据假体的 设计参数可以获取胫骨假体前后径的实际值 L3，L3/L3 即为 X 片的放大率（ A），A* L1即为术后关节线的实际值 L1， A* L2为胫骨结节到胫骨后侧皮质的实际距离 L2，而L2/L2为术前 X 片放大率 B，则 B* L1 术前关节线的实际值 L1, L1与 L1的差值即为术后关节线的该变量。该计算方法能最大限度地消除例如术后
4、解剖位置改变及 X 片放大率等干扰因素对结果的影响，使测量结果更加准确。2 膝关节线的改变及其影响全膝关节置换术后的患者只有保持骨性结构和周围软组织之间的精确平衡，才能获得良好的关节功能，但是无论是初次全膝关节置换手术还是翻修手术，均可导致关节线高度的变化；Laskin 8等的研究显示初次全膝关节置换手术后约 40%以上膝关节的关节线出现抬高；Selvarajah 和 Hooper9测量了 79 例患者初次全膝关节置换手术后关节线的改变情况，结果显示关节线平均抬高 1cm，Partington10等的研究则显示全膝关节置换翻修术后约 80%患者的关节线出现了增高;Cope 11等发现无论是保留
5、后交叉韧带还是切除后交叉韧带的全膝关节置换手术,手术前后的关节线高度均可以出现变化。普遍存在的全膝关节置换术后关节线的改变对于患者术后的关节活动和疼痛等症状密切相关。如果关节线发生较大改变将会导致胫股关节和髌股关节的功能紊乱，导致出现术后关 节活动障碍及疼痛等症状。关节线的抬高可以导致膝关节活动度受限，髌骨部件和 胫骨假体之间发生撞击，关节线降低同样会引起术后疼痛及膝关节活动范围减小等问题；关于术后膝前疼痛的原因，有研究认为主要是由于在膝关节受到损伤、制动、手 术等因素的影响后，股内侧肌首先发生废用性萎缩，肌力下降使稳定髌骨的力量失衡导致髌骨向外移位。创伤、炎症的刺激使髌股外侧支持带紧张、挛缩
6、，更加重了 髌骨的外侧移位，使外 侧髌股关节的接触压力增大，造成软骨软化和骨关节炎引起疼痛 12；全膝关节置换术后，患者的关节线改变使髌骨关节的原始对应结构发生改变，髌韧带及股四头肌肌腱受力状态均受影响，导致膝关节活动度改变，从而引 发了膝前疼痛。关 节线的改变除了引起疼痛外，对屈曲角度也有相关性。有研究 结果显示， 应用后稳定型假体的初次全膝关节置换手术，随着关节线水平的升高，膝关节屈曲角度呈现明显下降趋势，关节线升高 3mm 以内效果最佳；关节线升高 3-6mm 有轻微影响，而关节线在升高 6mm 以上则有明显的影响 13。另外也有学者建议，对后稳定型假体的初次全膝关节置换手术患者，从降低
7、膝前疼痛和降低髌骨关节接触压强的角度出发，关节线改变控制在 4mm 以内为最佳 14。3 膝关节线改变的原因截骨量不一致：考虑到减少胫骨近端截骨量能最大限度地保持假体的稳定性，预防术后假体移位，因此术 中选择较少的胫骨近端截骨量，部分膝关节膝关节屈曲挛缩的病例，通过松解周 围软组织仍无法获取满意的关节间隙，需要增加股骨远端截骨量，造成膝关节线 的抬高；韧带异常：韧带过分松解将影响关节周围软组织的平衡，造成关节间隙的 扩大和关节线的抬高。在严重骨缺损和韧带异常的情况下，术中发生关节线改 变的机会将大大增加 15。4 恢复膝关节线的手术要点为了防止关节线的改变，有些步骤需要注意。完善的术前计划应包
8、括髌腱长度和股骨前后径的评估，可以拍摄实际长度的膝关节侧位片予以测量。同时必须紧密匹配股骨与假体的长宽和纵深。如果不能达到最完美的匹配，应尽量使用标准化的假体。同时，髌骨假体应尽可能放置在头侧，可以到达良好的稳定性。外侧软组织松解可用使髌韧带从外侧的组件中解放出来，还能使整套伸膝装置更加集中。如果这些尝试还不能使股骨假体的下极比胫骨假体表面多出 10 毫米，那么可以考虑 VY 延长韧带。VY 延长韧带也会带来一定的风险，比如延长术后恢复时间。从术后短期内观察， 这种尝试有一定的效果。通过对比手术前后的 X片不难发现，术中松解外侧软组织和髌骨韧带可以使髌骨恢复到正常解剖位置。处于假体稳定性的考虑
9、，采用后稳定型假体将增加伸膝装置的力矩臂，因此降低股四头肌的张力以及髌骨关节的接触应力也显得尤为重要 16-21。全膝关节置换术关节线发生明显改变之后，对于患者术后关节运动范围及疼痛有较为明显的影响。由于 术者无法在术中准确测量关节线的长度改变，因此术前完善的影像学评估至关重要。必须紧密匹配股骨与假体的长宽和纵深，保持胫骨假体的中心线于胫骨平台的中心线一致。而重建的关节线最好也能与正常的关节线重合，髌骨的高度保持在 10mm-30mm 之间为最佳。总之，完善的 术前准备及假体位置的适当对恢复关节线有着显著意义。参考文献1 BRYAN, R. S. , and RAND, J. A.: Revi
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