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1、神经系统查体 1 需要的器具 叩诊锤眼底镜棉签 128Hz音叉电筒大头针等等 2 脑的高级功能 Higherfunctions 颅神经 Cranialnerves 运动系统 Motorsystem 感觉系统 Sensorysystem 神经反射 Reflexes 自主神经系统 Autonomicnervoussystem 神经系统检查内容 3 意识在医学中指大脑的觉醒程度 是中枢神经系统对内 外环境刺激做出应答反应的能力 或机体对自身及周围环境的感知和理解能力 意识障碍包括意识水平 觉醒或清醒 受损 如昏迷和急性意识模糊状态 以及意识水平正常而意识内容 认知功能 改变 如痴呆和遗忘等 但通常指
2、意识水平下降 意识 意识障碍 4 意识障碍 嗜睡 somnolence 昏睡 stupor 昏迷 coma 轻度昏迷中度昏迷重度昏迷 5 患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整 能配合检查意识障碍早期表现 常见于颅内压增高病人 嗜睡 somnolence 6 昏睡 stupor 较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒简单模糊作答 旋即熟睡 7 患者起病状态 症状 体征可能提示昏迷病因可分为浅 中 深昏迷 意识水平严重下降 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应 不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷 昏迷 coma 8 意识障碍的分级及鉴别要点 9 特殊类型的的意识障碍 急性意识模糊状态谵妄状态去皮质
3、综合征 10 急性意识模糊状态 表现嗜睡 意识范围缩小 常有定向力障碍 注意力不集中 错觉可为突出表现 幻觉少见 谵妄状态 较意识模糊严重 定向力和自知力均障碍 不能与外界正常接触 常有丰富的错觉幻觉 形象生动的错觉可引起恐惧 外逃或伤人行为 11 去皮质综合征 患者无意识地睁眼闭眼 光反射及角膜反射存在 对外界刺激无意识反应 无自发言语及有目的动作 呈上肢屈曲 下肢伸直的去皮质强直姿势 常有病理征 因脑干上行性网状结构未受损 故保持觉醒 睡眠周期 可无意识地咀嚼和吞咽 见于缺氧性脑病 脑血管病以及外伤等导致的大脑皮质广泛损害 12 是否有认知 情感 意志 行为等方面异常 如错觉 幻觉 妄想
4、情绪不稳 情感淡漠等 是否有智能障碍 可根据定向力 记忆力 计算力 理解力 判断力等予以判定 高级神经活动 13 时间 地点 人物定向力 注意力 正数6位数倒数4位数 538792 计算力 100 7 93 7 86 7 近记忆 首先告诉患者3个东西 3 5分钟后让他回忆 如天空 旗杆 绵羊 远记忆 询问他个人重大生活事件的发生时间 如结婚时间 大儿子出生日期 14 语言功能 自发性语言 注意患者语言的流利性 用词准确性 语句的长短 速度和丰富程度 理解力 患者是否能理解简单的问题和命令 命名能力 让患者叫出常见物体的名字 复述能力 患者能否重复医生说的简单词句 自发性语言 注意患者语言的流利
5、性 用词准确性 语句的长短 速度和丰富程度 理解力 患者是否能理解简单的问题和命令 命名能力 让患者叫出常见物体的名字 复述能力 患者能否重复医生说的简单词句 15 十二对脑神经 16 询问有无嗅幻觉让患者闭目 闭塞一侧鼻孔 用挥发性物质 松节油 杏仁等 或香皂 牙膏 香烟等 置于受检鼻孔 令说出气味 做出比较 嗅神经 Olfactoralnerve 除非怀疑颅前凹病变 否则临床上一般不检查此神经 17 视神经 Opticnerve 视力表 远视力 Distantvision 5m 如5 10 病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标 近视力 Nearvision 30cm 表示为0 1
6、 1 5辨认指数 眼前手动 光感 1 视力 Visualacuity 18 视野 向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法 对向法 粗测 与检查者正常视野比较 正常视野鼻侧约60 颞侧约100 必要时用视野计检查 视神经 Opticnerve 2 视野 visualfield 19 视神经 Opticnerve 患者与检查者约相距1米 检查者用食指或试标分别从上内 下内 上外 下外等方位自周围向中央移动 与检查者正常视野比较 双眼分别测试 视野的手动法检查 病人左眼与检查者右眼成一直线 检查内上象限 检查外上象限 检查内下象限 检查外下象限右眼检查方法相同 20 正常视盘圆或椭圆形边清楚
7、 色淡红 生理凹陷清晰 动脉色红 静脉色暗 A V2 3记录视盘形状大小 色泽 视神经萎缩 边缘 视盘水肿 视神经 Opticnerve 3 眼底检查 21 是否睑裂对称 上睑下垂 眼球前突或内陷 斜视 同向偏斜等 动眼 滑车 外展神经 1 外观 两眼随检查者手指 上 下 左 右 转动 并检查辐辏有否眼球运动受限 复视 眼震 2 眼球运动 22 瞳孔大小 形状 位置 是否对称正常瞳孔 圆形 等大 居中 边缘整齐 直径3 4mm5mm为扩大儿童瞳孔稍大 老年人稍小 动眼 滑车 外展神经 3 瞳孔 23 光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处 光从侧方照射瞳孔 观察 反射是否活跃 对称受检侧视神经
8、损害 直接 间接光反射均消失 动眼 滑车 外展神经 调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物 两眼会聚 瞳孔缩小 24 用圆头针 棉签 盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛 温 触觉 两侧 内外对比周围性感觉障碍 眼支 上颌支 下颌支感觉缺失 核性感觉障碍 葱皮样分离性感觉障碍 三叉神经 Trigeminalnerve 1 面部感觉 25 观察颞肌 咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌 咬肌 令患者咀嚼 感知肌张力 肌力 是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜 三叉神经 Trigeminalnerve 2 咀嚼肌运动 26 角膜反射 cornealreflex 用棉絮轻触角膜外缘 出现瞬目动作受试侧
9、直接 对侧 间接角膜反射 三叉神经 Trigeminalnerve 3 反射 反射通路 角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 双侧面神经核 面神经 眼轮匝肌 27 支配面部表情肌观察额纹 眼裂 鼻唇沟 口角是否对称让患者蹙额 皱眉 瞬目 示齿 鼓腮 吹哨等观察有无瘫痪 是否对称 面神经 Facialnerve 1 面肌运动 28 中枢性面瘫 眼裂以下面瘫 面神经 Facialnerve 1 面肌运动 周围性面瘫 眼裂上 下表情肌均瘫痪 29 舌前2 3味觉伸舌 用棉签蘸少许食糖 盐 醋 奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话 缩舌 吞咽用手指出事先写在纸上甜 咸 酸 苦四字之一先试可疑侧 再试另侧每试一种
10、溶液需用温水漱口 面神经 Facialnerve 2 味觉 30 Rinne试验骨导 boneconduction BC 与气导 airconduction AC 比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部 至骨导不能听到声音后 将音叉置于该侧耳旁 直至气导听不到声音 再检查另侧 位听神经 Statoacousticalnerve 1 蜗神经 Cochlearverve 传音性耳聋 气导下降为主感音性耳聋 气导 骨导均下降 31 Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中 比较双侧骨导 感音性耳聋 声音偏健侧传音性耳聋 声音偏患侧 位听神经 Statoacousticalnerve 32
11、 联系广泛受损出现眩晕 呕吐 眼震 平衡障碍等观察患者自发性症状 冷热水 Barany 试验 转椅试验变温 加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震 位听神经 Statoacousticalnerve 2 前庭神经 Vestibularnerve 33 冷热水试验患者仰卧 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧 冷水快相向对侧正常时眼震持续1 5 2s前庭受损反应减弱消失 位听神经 Statoacousticalnerve 2 前庭神经 Vestibularnerve 34 转椅试验 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止 令患者睁眼注视远处 正常出现快相与旋转方向
12、相反的眼震 持续约30s 15秒提示前庭功能障碍 位听神经 Statoacousticalnerve 2 前庭神经 Vestibularnerve 35 发音有否声音嘶哑 带鼻音或完全失音嘱患者张口 观察是否悬雍垂居中 双侧腭弓对称嘱发 啊 音 观察双侧软腭抬举是否一致 悬雍垂是否偏斜 迷走神经 Vagalnerve 舌咽神经 Glossopharyngealnerve 二者解剖与功能关系密切 常同时受累 1 运动 36 一侧麻痹病侧腭弓低垂 软腭上提差 悬雍垂偏向健侧 舌咽 迷走神经 双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能 双侧软腭正常抬举 37 舌咽神经 舌后1 3味觉 检查法同面神经 舌咽
13、 迷走神经 2 感觉 3 味觉 用棉签 压舌板轻触两侧软腭 咽后壁观察有无感 38 咽反射 gagreflex 嘱患者张口 用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩 舌后缩 作呕反应 舌咽 迷走神经损害 患侧咽反射减弱或消失 舌咽 迷走神经 4 反射 39 颈动脉窦反射 carotidsinusreflex 检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处 引起心率减慢 舌咽神经传入 迷走神经传出 颈动脉窦过敏患者 按压可引起心率过缓 血压下降 晕厥 须谨慎行之 心率减慢 颈动脉窦受压 舌咽 迷走神经 4 反射 40 让患者对抗阻力向两侧转颈 耸肩检查胸锁乳突肌 斜方肌上部肌力 比较双侧收缩力 坚实度
14、副神经 Accessorialnerve 41 副神经损害 向对侧转颈 同侧耸肩无力 不能 同侧胸锁乳突肌 斜方肌萎缩 垂肩 斜颈 副神经 Accessorialnerve 42 核下性病变 伸舌偏向病侧 伴该侧舌肌萎缩核上性损害 伸舌偏向病灶对侧核性损害 可见肌束颤动双侧麻痹 舌不能伸出口外 舌下神经 Hypoglossalnerve 43 运动系统 motorsystem 检查 观察比较双侧对称部肌肉外形 体积 肌萎缩 假肥大 分布范围肌萎缩 下运动神经元损害 肌肉疾病假肥大 外观肥大 触之坚硬 肌力弱 见于进行性肌营养不良 腓肠肌 三角肌常见 1 肌肉形态和营养 44 肌张力增高被动运动
15、阻力增加关节活动范围缩小锥体系 锥体外系病变 运动系统 motorsystem 检查 2 肌张力 musculartension 锥体系 痉挛性肌张力增高上肢屈肌 下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大 终了时变小 折刀样增高 锥体外系 强直性肌张力增高伸肌 屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样 不伴震颤 或齿轮样 伴震颤 增高 45 指肌肉收缩力以关节为中心检查肌群 伸 屈 外展 内收 旋前 旋后等上运动神经元病变 周围神经损害引起瘫痪对单神经损害 如尺 正中 桡 腓总神经 和局限性脊髓前角病变 如脊髓前角灰质炎 需分别检查相应单块肌肉 运动系统 motorsystem 检查 3 肌力 m
16、uscleforce 46 0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩 但不能产生动作2级 肢体能在床面上移动 不能抵抗自身重力 不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面 但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动作 但不完全5级 正常肌力 运动系统 motorsystem 检查 3 肌力 muscleforce 1 肌力六级记录法 47 肩 外展 内收 肘 屈 伸 腕 屈 伸 指 屈 伸 髋 屈 伸 外展 内收 膝 屈 伸 踝 背屈 跖屈 趾 背屈 跖屈 颈 前屈 后伸 躯干 仰卧位 俯卧位抬头 肩 观察腹肌 脊旁肌收缩力 运动系统 motorsystem 检查 3 肌力 muscleforce 2 肌群肌力测定 48 上肢平伸试验双上肢平举 手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前 掌心向外 Barre分指试验相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲 小指征双上肢平举 手心向下 轻瘫侧小指常轻度外展 Jackson征仰卧位双腿伸直 轻瘫侧下肢呈外旋位 下肢轻瘫试验仰卧位 双膝 髋关节屈曲成直角 轻瘫侧小腿逐渐下落 3 轻瘫检查法 3 肌力 muscleforce 49 观察患者有无舞蹈样动作 手足徐动 肌
