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1、西医内科学教研室 糖尿病 diabetesmellitus DM 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 糖尿病定义 是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或 和其生物效应降低 胰岛素抵抗 所致 慢性高血糖将导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状 多尿 多饮 多食及体重减轻 糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病
2、理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 1999年 WHO提出的新分型标准 包括临床阶段及病因分型两方面 临床阶段分型指无论病因类型 在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段 正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段 糖耐量减退 IGT 及 或 IFG 糖尿病 糖尿病进展中可经过不需胰岛素 为代谢控制而需胰岛素 为生存而需胰导素三个过程 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转 可进展或停止于某一阶段 以病因为依据的糖尿病新分类法 1999年 WHO提出的分类标准 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 2 特发性糖尿病 原因未
3、明确 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 2 特发性糖尿病 原因未明确 这一类患者很少 无明显免疫异常特征 见于亚非某些种族 与HLA无关联 但遗传性状强 二 2型糖尿病包括 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗 为主要致病机制 三 其他特殊类型的糖尿病 一 胰岛 细胞功能基因异常1 第12号染色体 肝细胞核因子突变 HNF 1 以前称MODY32 第 号染色体 葡萄糖激酶基因突变 以前称MODY23 第 号
4、染色体 肝细胞核因子突变 4 以前称MODY14 线粒体DNA突变5 其他 二 胰岛素作用基因异常1 A型胰岛素抵抗征2 Leprechaunis症3 Rabson mendenhall综合征4 Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5 其他 三 胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1 胰腺炎2 胰腺创伤 胰腺切除术后3 胰腺肿瘤4 胰腺囊性纤维化5 血色病6 纤维钙化性胰腺病7 其他 四 药物和化学制剂诱导的糖尿病1 Vacor 兔毒 2 Pentamidine3 Nicotinicacid 烟酸 4 糖皮质激素5 甲状腺激素6 Diazoxide7 受体激动剂8 Thiazides 噻嗪类 9
5、 Dilantin 苯妥英 10 干扰素11 其他 五 内分泌疾病 六 感染1 先天性风疹病毒感染2 巨细胞病毒感染3 其他 七 非常见型免疫介导性糖尿病1 Stiff man 综合征 僵人综合征 2 抗胰岛素受体抗体阳性3 其他 八 其他伴有糖尿病的遗传综合征 1 Down s综合征2 Klinefelter s综合征3 Rurner s综合征4 Wolgram s综合征5 Friedreich sataxia6 Huntinggron schorea7 LawrenceMoonBeidel综合征8 Myotonicdystrophy9 Porphyria10 PraderWilli综合征1
6、1 其他 四 妊娠糖尿病 GDM 怀孕前并无糖尿病病史 妊娠时发现或者发生的糖尿病 怀孕前已有糖尿病史者 称为糖尿病合并妊娠 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 病因和发病机制 糖尿病的病因尚未完全阐明 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病 而是复合病因的综合症 与遗传 环境因素等有关 大部分病例为多基因遗传病 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 遗传易感性 2 环境因素 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLA基因 DR3和DR4 病毒感染 柯萨奇 某些食物 化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害GAD ICA I
7、AA等 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 1型糖尿病 其发生发展可分为6个阶段 第1期 遗传易感性第2期 启动自身免疫反应第3期 免疫学异常该期循环中会出现一组自身抗体ICA 胰岛细胞自身抗体IAA 胰岛素自身抗体GAD 谷氨酸脱羧酶抗体GAD更具敏感性 特异性强 持续时间长 有助于区分1型和2型 第4期 进行性 细胞功能丧失第5期 临床糖尿病第6期 1型糖尿病发病后数年 糖尿病临床表现明显 1型糖尿病的风险预测 ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关 ICA阳性 IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群 多种抗体联合检测可大大增加对1型糖尿病的预测价值 1
8、型糖尿病一级亲属同时检测GAD Ab ICA和IAA 两种抗体同时阳性者 发生1型糖尿病的危险性3年内为39 5年内为68 三种抗体阳性者 5年内发生1型糖尿病的危险性估计高达100 二 2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制 1 更强的遗传易感性 2 致病因素 环境因素 1 肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一 2 生活方式改变 感染 多饮 妊娠和分娩 2型糖尿病遗传及环境异质性的主要决定因素 胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病 胰岛素作用缺陷 遗传影响 细胞数量 发生功能 免疫原性的基因及其它基因 遗传肥胖基因 胰岛素作用的基因及其它基因 环境母亲及胎儿的因素 胰腺炎 毒素
9、及其它 环境食物摄入过量 缺少运动 年龄 妊娠母亲及胎儿的因素及其它 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病相关基因 肥胖饮食活动 年龄 岁 2030405060 0 30 45 60 以下情况的基因易感性胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内生长迟缓 正常葡萄糖耐量 葡萄糖耐量低减 未诊断的2型糖尿病 2型糖尿病 30 50 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症 环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素 2型糖尿病自然病程的模式图 年龄 岁 诊断 其发生发展可分4个阶段 1 遗传易感性2 高胰岛素血症 或 胰岛素抵抗 IR 3 糖耐量
10、减低 IGT 4 临床糖尿病期 胰岛素抵抗 IR 机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 由于早期 细胞代偿性分泌更多的胰岛素 而形成高胰岛素血症 糖耐量减低 IGT 指餐后血糖介于正常与糖尿病之间的一种中间代谢状态 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷 胰岛素 分泌 缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱 消失第二时相分泌延缓第一阶段 相对不足 分泌量可为正常或高于正常 但对高血糖而言仍为不足 第二阶段 绝对不足 分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿状态 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 肝 肌肉和脂
11、肪组织对糖利用减少高血糖肝糖原合成 分解 糖异生 脂肪合成减少 脂肪酸和甘油三酯增多胰岛素明显缺乏时 脂肪分解明显 酮体生成增多伴利用障碍 酮症酸中毒 DKA 蛋白质合成 分解代谢 负氮平衡 病理生理 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 临床表现 一 三多一少 代谢紊乱综合症许多无症状 体检发现 约2 3 多尿 多饮 多食 消瘦 血糖增高 160mg dl 尿糖阳性 渗透性利尿 多尿 多饮 糖利用下降 蛋白质分解增多 脂肪分解增多 消瘦 多食 二 反应性低血糖 并发症 一 急性并发症1 酮症酸中毒2 高渗性非酮症糖尿病昏迷3 乳
12、酸性酸中毒 二 慢性并发症1 糖尿病肾病糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症 分5期 期 高灌注期 期 毛细血管基底膜增厚 期 早期糖尿病肾病期 期 临床糖尿病肾病期 期 终末期 氮质血症期 2 糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症眼底改变 非增殖型 视网膜内增殖型 玻璃体出血 视网膜脱离 失明3 糖尿病性心脏病变 心脏大血管 微血管 神经病变冠心病糖尿病心肌病糖尿病心脏自主神经病变4 糖尿病性脑血管病变多见脑梗死 尤其是腔隙性脑梗死 脑血栓形成 其次是脑出血 5 糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 自主神经病变 饭后腹胀 胃轻瘫 出汗
13、异常等 6 眼的其他病变 白内障 青光眼 黄斑病等 7 糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变 下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素 引起足部疼痛 间歇性跛行 皮肤深溃疡 肢端坏疽等病变 三 感染 免疫功能低化脓性细菌感染 多见皮肤肺结核真菌感染 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 实验室检查 一 尿尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索和疗效指标 肾糖域血糖160 180mg ml尿酮体二 血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标 三 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准 清晨禁食8小时
14、 WTO推荐75克葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分钟饮完 两小时后测血糖 四 糖化血红蛋白A1 GHbA1 血红蛋白中2条 链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合 1 其量与血糖浓度呈正相关 为不可逆反应 2 红细胞寿命为120天意义 反映取血前8 12周的平均血糖状况 正常值 GHbA14 8 6 五 自身免疫反应的标志性抗体标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的1型糖尿病病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 五 血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素门静脉系统灭活大部分余下部分用放免法测定5 15
15、 U mL 正常人 意义 细胞分泌胰岛素功能的指标参考 血浆C肽测定C肽与胰岛素等分子从 细胞生成及释放 C肽在门静脉系统清除率慢 C肽 胰岛素 5 且不受外源胰岛素影响 能较准确反映胰岛 细胞功能 空腹1小时2小时3小时胰岛素14 0 8 775 8 43 858 2 38 122 4 20 6C肽0 40 0 201 68 0 981 22 0 830 65 0 42意义 反映胰岛素储备和反映能力 根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗 胰岛素及C肽释放试验的正常值 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 糖尿病诊
16、断标准的确立 血糖与微血管并发症的关系 FPG 2hPG HbA1c DiabetesCare1997 20 1183 FPG mg dl 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hPG mg dl 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 HbA1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 8 2 一 诊断标准 1999年WHO标准典型的糖尿病症状 随机血浆葡萄糖浓度 200mg dL 11 1mmol L 或空腹血浆葡萄糖 FPG 126mg dL 7 0mmol L 或OGTT2小时血浆葡萄糖 200mg dL 11 1mmol L 单独符合一条 均可作为诊断依据或标准 每种检查必须重复一次以确诊 几点说明 1 正常 FPG 6 1mmol L 110mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dl 2 空腹血糖减损 IFG FPG 6 1mmol L 110mg dl 且 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dl
