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1、 重症肺炎的诊治 1 重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题 2 重症肺炎 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型 病死率高 重症肺炎是发生ARDS的危险因素 其ARDS的发生率约12 与一般肺炎抗生素使用策略不同 诊断与治疗均困难 3 重症肺炎类型 社区获得性 CAP 医院获得性 HAP 呼吸机相关肺炎 VAP 医疗护理相关性肺炎 HCAP 免疫抑制宿主肺炎其它 重危患者肺炎 4 重症肺炎定界标准 肺炎病变范围对器官功能的影响影响预后的危险因素 5 重症社区肺炎诊断标准 IDSA ATS 次要标准 3条呼吸 30次 分PaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN 20m
2、g dL血WBC 4000 mm3血小板 100 000 mm3体温 深部 36 C低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准 1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭 需要气管插管 机械通气肾衰 肺炎快速发展 IDSA ATS ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 6 肺部感染临床诊断困难 类肺炎 充血性心衰 肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎 嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎 Wegener s肉芽肿特发性
3、间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病 假性淋巴瘤 淋巴瘤白血病肺内浸润结节病 HAP VAP及HCAP临床诊断有时很困难 7 现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和 或 湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高 但特异性差 尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性 可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热 脓性气道分泌物 白细胞增高和X线异常 诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养 特异性也不理想 8 某男30岁 车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天 人工气道机械通气 发热39 0C 下呼吸道吸引物较多 白色粘
4、稠 吸痰培养为少量白色念珠菌 临床情景 氧合指数300 胸片示两肺广泛渗出改变 VAPvsARDS 9 临床肺部感染指数 CPIS CPIS 6 则高度怀疑存在HAP或VAP ClinicalPulmonaryInfectionScore CPIS 10 重症HAP诊断标准 ATS 与CAP标准相同 但呼吸频率改为需要入住ICU 1995年 ATS IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP 而强调MDR 11 MDR危险因素 先前90d内接受过抗菌药物本次住院 5d居住在护理院或扩大护理机构社区或特殊医院病房中存在高频率耐药最近90d内住院 2次家庭静脉治疗 包括抗菌素药物 家庭成员携带M
5、DR病原体家庭伤口护理30d内慢性透析治疗免疫抑制性疾病和 或治疗 12 重症HAP诊断标准 中国 晚发性发病 入院 5天 机械通气 4天 存在高危因素者 13 医院获得性肺炎病原菌 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 14 医院获得性肺炎危险因素 1 宿主因素 老年人慢性肺部疾病或其它基础疾病恶性肿瘤 免疫受损昏迷 吸入 2 医源性因素 长期住ICU 人工气道和机械通气长期经鼻留置胃管 胸腹部手术长期抗生素治疗使用糖皮质激素 免疫抑制剂使用H2受体阻滞剂和制酸剂 15 呼吸机相关肺炎 VA
6、P Ventilator associatedPneumonia 气管插管或开始机械通气48小时以后发生是ICU中最常见的感染 感染率为6 52 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6 21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1 3 死亡率比非VAP病人高10倍 16 重症VAP诊断标准 诊断 符合1条主要标准 或2条次要标准 2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准 中华外科杂志2004 42 1519 1521 17 肺炎严重性的评估 CURB 65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统 18 CURB 65评分系统 评分为0 1分 死亡率2分 高死亡率
7、19 考虑重症CAP患者 给予住院治疗 0或1分 2分 3 分 下述任何项目 Confusion意识障碍 Urea血尿素氮 7mmol lRespiratoryRate呼吸频率 30 minBloodpressure血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 年龄 65岁 组1死亡风险低 1 5 n 324 死亡 5 组2中度死亡风险 9 2 n 184 死亡 17 组3死亡风险高 22 n 210 死亡 47 可能适合进行家庭治疗 应考虑住院监护治疗治疗方案可包括 短期住院治疗 医院 监护门诊治疗 考虑严重肺炎患者 给予住院治疗尤其是CURB 65评分 4或5时 应进行ICU治疗评估
8、CURB 65评分 治疗方案 被定义为心理测评分 8分 或出现新的人物 地点或时间定向力障碍 LimWSetal Thorax 2003 58 377 82 19 肺炎PORT评分系统进行死亡风险评估 第1步 第2步 否 否 I级 否 是 是 是 III级 71 90分 IV级 91 130分 V级 130分 II级 70分 对下述项目评分 人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果 患者年龄 50岁吗 患者是否合并有下述疾病 肿瘤 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 肝脏疾病 患者是否伴有下述异常情况 精神状态改变 脉搏 125 分 呼吸频率 30次 分 收缩压 90mmH
9、g 体温 35 C或 40 C FineMJetal NEnglJMed 1997 336 243 250 20 PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 的队列研究即PSI 组 50岁 无合并症 体检无下列异常发现神志改变脉搏 125 min呼吸 30 min收缩压 90mmHg体温 35 或 40 21 PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 的队列研究即PSI 组 记分 1 22 PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 的队列研究即PSI 组 记分 2 23
10、PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam PORT 的队列研究即PSI 组 记分 3 24 风险等级分类依据2项循证研究结果确定 38 039例住院患者及2287例住院和门诊患者 FineMJetal NEnglJMed 1997 336 243 50 评分原则 风险等级分类 25 SMARTCOP评分系统 26 SSystolicBP收缩压 90mmHg2分MMultilobarX线检查示多肺叶受累1分AAlbumin白蛋白 3 5g dl1分RRespiratoryrate呼吸频率 年龄校正后1分TTachycardia心动过速 125次 分1分CConfu
11、sion意识障碍 新发 1分OOxygenlow低氧血症 年龄校正后2分P动脉血pH 7 352分 27 SMARTCOP评分解读 0 2分 低危 3 4分 中危5 6分 高危 7分 极高危 最高分为11分 CharlesPGP etal CID2008 47 375 84 28 依据评分系统判定需进行IRVS治疗的患者比例 SMART COP评分 CharlesPGP etal CID2008 47 375 84 29 重症肺炎抗感染治疗若干问题 30 抗感染治疗时机重要吗 31 32 第一时间对抗感染 迅速检测有条件时 革兰氏染色 开始给予足够广谱的抗生素 1小时内 TillouAetal
12、 AmSurg2004 70 841 4 采集标本包括必要时的侵入性步骤 BAL 33 34 抗感染起始治疗 经验性治疗 时如何正确选择抗菌药物 34 3个国家的920例患者 以色列 德国 意大利 319例存在不合理用药30天所有原因病死率20 不合理 vs 11 合理 Oddsratio1 5895 CI0 99 2 54p 058 Fraseretal AmJMed2006 119 970 6 35 36 重症CAP经验性治疗 2007CAP指南 MandellLA etal ClinInfectDis2007 CAP住院治疗 ICU 无假单胞菌感染风险者 对 内酰胺类不过敏者 对 内酰胺
13、类过敏者 内酰胺类 新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 Moxi Levo750 呼吸氟喹诺酮类 氨曲南 有假单胞菌属感染风险者 对 内酰胺类不过敏者 对 内酰胺类过敏者 抗假单胞菌的 抗肺炎球菌的 内酰胺 青霉烯类 环丙沙星 左氧氟沙星750或抗假单胞菌 抗肺炎球菌 内酰胺 青霉烯类 氨基糖甙类 阿齐霉素 氨曲南 呼吸氟喹诺酮类 氨基糖甙类 37 是否应该覆盖非典型病原体 3 2天 3 7天 7 1天 7 0 11 1 3 8 6 4 6 1天 P 0 001 P 0 01 P 0 01 P 0 05 覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间 LO
14、S 降低总死亡率和CAP相关死亡率 ArnoldFW etal AJRCCM2007 175 1086 93 38 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 早发 无MDR危险因素 ATS2005 39 HAP VAP HCAP初期经验性治疗 晚发 MDR危险因素 40 41 耐药性监测对起始抗菌药物选择有意义 41 了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物 根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗 基于监测基础上的恰当治疗 根据微生物学诊断充分治疗 短期 降阶梯 42 恶化痊愈 重症感染抗菌治疗新策略 GoHardGoHome 43 重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1 如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺
15、炎应使用联合治疗 但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越 2 如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗 在有良好临床反应的病人中使用5 7天可以考虑停用氨基糖苷类 3 单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP 存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用 44 4 确诊为铜绿假单胞菌肺炎时 建议使用联合治疗 联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗 5 确诊为不动杆菌属肺炎时 最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类 舒巴坦 多粘菌素E 没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归 6 如果分离出ESBL 肠杆菌属 单用第三代头孢菌素治疗应
16、尽力避免 最具活性的制剂是碳青霉烯类 45 经验性抗菌治疗时应注意 广覆盖 不是 大包抄 诊断始终是第一位的 与其在抗生素上 做文章 毋宁在诊断上 下功夫 强调全局观念 整体策略 药物使用积极充分而又有节制和留有余地 有序不乱 46 特殊考虑的几个问题 抗真菌预防和治疗1 HSCT 肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物 2 应用碳青霉烯类 如患者没有粒减 缺 等特别危险因素 不主张联合抗真菌药物预防性应用 3 经验性抗真菌治疗 具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效 特别是已调整治疗 1次最好有影像学提示征象 多发片状浸润或结节 伴坏死或晕影 4 抗真菌治疗时原则上应停用抗生素 至少应尽可能减少 47 抗病毒治疗 1 ICH肺部间质性炎症 应考虑CMV 可使用更昔洛韦 2 流行病学提示有流行趋势或流行 如流感 麻疹 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU 流感 副流感 腺病毒和呼吸道融合病毒占70 流感应使用奥司他韦 Oseltamivir 或扎那米韦 Zanamir 或金刚烷 乙 胺 3 总体而言目前缺少高效 广谱抗病毒药物 一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病
