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1、【附件】輔英科技大學學生事務處諮商輔導中心實習生資料檔請貼三個月內近照申請實習類別：駐地實習 實務課程實習一差不多資料(一)個人資料1.姓名：2.性別：男女 3.生日：_年_月_日4.婚姻：未婚已婚5.子女數：無有個6.身份證字號：7.聯絡電話：公( ) 住( )手機8.通訊地址：9.E-mail：(二)學歷1.大學（或專科）：科系：（民國年畢業）2.研究所：所別：（預定民國年畢業）(三)經歷機 構 名 稱職 稱任職期間備 註(四)現職1.機構名稱：_2.職稱：_3.開始任職時間：_年_月_日(五)專業訓練1.研究所訓練：研究所修習科目名稱任課教授學分數是否修畢備註2.大學訓練：大學修習科目名
2、稱任課教授學分數是否修畢備註二接案準備(一)輔導相關工作年資_年（起迄年度：年月至年月）機構名稱工作性質任職期間備註.年 月至 年 月.年月至年月.年月至年月.年月至年月.年月至年月(二)接案量(實務工作接案人數)約_個案例，其中1.一次結案者計 個案例。 2.二至五次結案者計 個案例， 3.六次以上結案者計 個案例。(三)諮商能力自我評量諮商能力須改進-頗精熟備註對自我的覺察能力對案主的覺察能力場面構成技術對案主的支持接納協助案主釐清諮商目標說明進行的方式安排諮商時程諮商過程的技術引導案主開始談話就重要主題進行聚焦應用角色扮演方式引導案主開放克服案主的抗拒結束談話的技術進行摘述建議明確可行的
3、家庭作業最後的支持與增強個案診斷技術觀察及蒐集到重要資料有架構的進行個案診斷衡鑑提出適當的假設在晤談中測試假設和案主討論處理計畫明確說明介入策略評估輔導進展自我表露面質對自我覺察與對案主覺察的內容處理專業倫理的課題評量及探討諮商關係的能力(四)諮商能力總評1.接案時我能够做到的是2.接案時我感到困難的是3.我最想加強的是三同意督導的準備(一)受督導的經驗1.個別督導 計小時督導姓名： 老師2.團體督導 計小時督導姓名： 老師3.個案討論 計小時督導姓名： 老師4.其它 計小時督導姓名：老師（請說明_） 合計：小時(二)督導方式與期望督導方式與重點經驗喜好程度備註意見督導方式電話旁聽面談參與單面鏡觀察聽錄音帶批閱記錄有無有無有無有無有無督導重點諮商技術個案問題診斷輔導策略諮商師個人特質行政事項有無有無有無有無有無(三)對同意督導的方法與期望10 / 10
