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1、重症哮喘的诊断与治疗 主要内容 哮喘定义病因与发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断与鉴别诊断治疗 定义 哮喘 支气管哮喘 bronchialasthma 是由多种炎症细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞等 和气道结构细胞如 如平滑肌细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病 导致气道高反应性 可逆性气流受限 并引起反复发作性喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义 重症哮喘 无明确的统一定义 一般多定义为是指哮喘病人经吸入糖皮质激素和应用长效 受体激动剂或茶碱类药物治疗后 哮喘症状仍持续存
2、在或继续恶化 或哮喘呈暴发性发作 哮喘发作后短时间内进入危重状态 这类哮喘病人可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症 贝多芬和邓丽君死于重症哮喘 病因与发病机制 发病机制十分复杂 许多因素参与其中 主要包括宿主因素 遗传因素 和环境因素两个方面 病因 多为诱发因素 呼吸道感染 过敏源 特别是接触猫 运动 气候 寒冷和干燥 天气变化 空气污染 精神因素 停药 服用阿司匹林 某些染料 围月经期妇女 接触有机颗粒 棉花 去污剂 化学刺激物 病因与发病机制 1 变态反应学说 外源性变应原 IgE抗体 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 白三烯LTs 血小板活化因子PAF 和嗜酸性粒细胞趋化因子ECF 支气管平
3、滑肌痉挛 微血管渗漏 粘膜水肿 分泌增多 支气管管腔狭窄 I型变态反应 速发相哮喘反应 但临床上支气管哮喘发作时间远比I型变态反应持续时间长 缓解期气道内仍有较多嗜酸性粒细胞等炎性细胞和炎性介质 病因与发病机制 2 神经受体失衡学说 支配支气管口径的神经有三类 肾上腺素能神经的 受体 胆碱能神经的M1 M3受体以及非肾上腺素能非胆碱能神经 NANC 的P物质受体等兴奋引起气道平滑肌收缩 口径缩小 而 受体胆碱能受体的M2受体和NANC的血管活性肠肽VIP等物质是气道平滑肌松弛 口径变大 哮喘患者前者受体功能增强 P物质神经激肽A 降钙素基因相关肽释放增加 后者受体功能不足 VIP神经纤维减少及
4、VIP降解加速 病因与发病机制 3 气道炎症学说 近年来公认的最重要的哮喘发病机制 外源性变应原除引起I型速发相哮喘反应外 LTs PAF ECF可是嗜酸性粒细胞 淋巴细胞 中性粒细胞 巨噬细胞等炎性细胞募集到气道并活化 释放出许多炎性介质如嗜酸性粒细胞阳离子蛋白ECP 主要碱性蛋白MBP 白三烯和血小板活化因子等最为重要 导致迟发相哮喘反应 比速发相哮喘反应更持久 也更具临床重要性 4 其他机制如感染 药物 运动 遗传 胃食管反流 心理因素 病因与发病机制 气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性疾病史支气管哮喘的主要病理特征 又称为慢性脱屑性嗜酸性粒细胞增多性支气管炎 早起表现为支气管粘膜
5、肿胀 充血 分泌物增多 气道内炎性细胞浸润 气道平滑肌痉挛等可逆性病理改变 在病情缓解后可恢复正常 病因与发病机制 哮喘反复发作 支气管呈慢性炎症性改变 表现为柱状上皮细胞纤毛倒伏 脱落 上皮细胞坏死 黏膜上皮层杯状细胞增多 支气管粘膜层大量炎性细胞浸润 粘液腺增生 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 支气管壁增厚 支气管腔内形成黏液栓 通气功能明显降低 病因与发病机制 哮喘病程越长 气道阻塞的可逆性愈小 气道重塑愈明显 以呼气为主的通气功能障碍可导致肺泡内气体滞留 不可逆性通气功能障碍 使肺泡长期过度膨胀 弹性降低 可形成阻塞性肺气肿 甚至肺源性心脏病 临床表现 临床表现 典型的表现为反复发作性喘
6、息 喘鸣 呼气性呼吸困难 喜坐位或前倾位 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 需注意有时候听不到哮鸣音往往提示出现寂静肺 病情极其严重 可出现锁骨上窝 肋间隙凹陷 大多数有季节性 日轻夜重 下半夜和凌晨易发 往往与吸入外源性变应原有关 急性发作时两肺可闻及弥漫性哮鸣音 以呼气期为主 非典型哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽 临床表现 重症哮喘表现 可有诱发因素或无 如感染 过敏原吸入 情绪激动 药物应用不当等 休息时喘促 端坐呼吸 讲话时上能说单字 甚至不能讲话 焦虑烦躁 甚至嗜睡意识模糊 大汗淋漓 体征 呼吸 30次 分 呼吸时辅助呼吸肌活动 有三凹体征 甚至出现胸腹矛盾运动 哮鸣音响亮弥
7、漫 甚至减弱 消失 脉率 120次 分 甚至减慢呈缓脉 可并发气胸 纵膈气肿 呼吸衰竭 实验室和辅助检查 实验室检查 并发感染白细胞计数及中性比增高 嗜酸性粒细胞增高 痰液或呼出气检查 可见较多嗜酸性粒细胞尖棱结晶 透明的哮喘珠 并发感染可见细菌 通过诱导痰液中细胞因子和炎性介质含量的测定有助于哮喘诊断及病情严重程度判断 呼出气成分如NO可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物 痰液嗜酸性细胞和FeNO检查有助于选择最佳哮喘治疗方案 实验室和辅助检查 呼吸功能检查 哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降 FEV1 FEV1 FEV1 FVC 最大呼气中期流速MMFR MEF25 MEF50 呼气
8、流量峰值PEF 肺总阻力RL 以及比气道传导率sGaw均减小 其中FEV1 最可靠 PEF最方便 实验室和辅助检查 PEF占预计值的百分率 PEF 和PEF昼夜变异率是判断哮喘病情严重程度的两项有用指标 缓解期上述指标可全部或部分恢复 对于呼吸功能基本正常的患者 如果吸入组胺 乙酰甲胆碱或者低渗盐水后 FEV1 下降超过20 成为支气管激发试验阳性 有助于哮喘诊断 对于通气功能低于正常的患者如果吸入支气管扩张剂后 FEV1 测定值增加超过12 且FEV1增加绝对值超过200ml 判定为支气管舒张试验阳性 亦有助于哮喘诊断 实验室和辅助检查 过敏原检查 过敏原皮试或血清特异性IgE测定 胸部X线
9、检查 双肺透亮度增加 过度充气征象 缓解期多无明显异常 并发感染可见肺纹理增加和炎性浸润阴影 注意肺不张气胸及纵隔气肿 尤其在有皮下气肿时 动脉血气分析 轻度发作 PaO2和PaCO2正常或轻度下降 中度发作 PaO2下降 而PaCO2正常 重症哮喘 PaO2明显下降 而PaCO2升高 出现呼酸和 或 代酸 诊断与鉴别诊断 一 诊断标准1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 诊断与鉴别诊断 4 除外其他疾病所引起
10、的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下1项试验阳性 1 支气管激发试验或运动激发试验阳性 2 支气管舒张试验阳性FEV1增加 12 且FEV1增加绝对值 200ml 3 呼气流量峰值 PEF 日内 或2周 变异率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为哮喘 诊断与鉴别诊断 重症哮喘的诊断 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率 120次 分 只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常 或 45mmHg 诊断与鉴别诊断 不典型哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘以顽固性咳嗽为唯一的临床表现 无喘息症状 临
11、床上易被误诊为 支气管炎 等疾病 病史中咳嗽和胸闷多为季节性 部分患者有其他变态反应性疾病如过敏性鼻炎或家族过敏史 肺功能试验如气道反应性测定 支气管激发或舒张试验有助于诊断 试验性治疗如原先经积极抗感染和镇咳治疗无效 给予平喘和抗过敏治疗后咳嗽和胸闷症状明显缓解 亦有助于诊断 诊断与鉴别诊断 分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期 acuteexacerbation 慢性持续期 chronicpersistent 和临床缓解期 clinicalremission 慢性持续期是指每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失
12、肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 诊断与鉴别诊断 病情严重程度的分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值 诊断与鉴别诊断 控制水平的分级 这种分级方法更容易被临床医师掌握 有助于指导临床治疗 以取得更好的哮喘控制 控制水平的分级 诊断与鉴别诊断 哮喘急性发作时的分级 哮喘急性发作是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 其程度轻重不一 病情加重 可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命 故应对病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 哮喘
13、急性发作时病情严重程度的分级 诊断与鉴别诊断 病因学诊断 详细询问病史 了解患者哮喘发作与周围环境关系 变应原检测试验 体内试验 皮肤试验 可疑变应原稀释液做支气管激发试验 体外实验 ELISA 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 其他可能引起气喘的疾病 诊断与鉴别诊断 1 心源性哮喘 常见于急性左心衰竭高血压 冠心病 风心等病史和体征 常可出粉红色泡沫痰 两肺可闻及广泛性水泡音 左心界扩大 心率增快 心尖部可闻及奔马律 胸部X线检查可见心脏增大 肺淤血征 若一时难以鉴别 可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查 此时忌用肾上腺素和吗啡 诊断与鉴别诊断 喘息型慢性支气管炎 COPD 多见于老年人 伴有慢性咳嗽
14、咳痰史 喘息常年存在 有加重期 有肺气肿体征 两肺可闻及水泡音 部分难以鉴别 治疗方案无甚差别 支气管肺癌 中央型肺癌可导致支气管狭窄 或伴有感染或类癌综合征时 可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难 肺部可闻及喘鸣音 但症状进行性加重常务诱因 咳嗽可带血 痰中找到癌细胞 胸部X线 CT MRI或纤维支气管镜检查可明确诊断 大气道良性肿瘤也需鉴别 诊断与鉴别诊断 嗜酸性粒细胞肺浸润症 包括一组疾病如热带性嗜酸性粒细胞增多症 肺嗜酸性粒细胞增多性浸润 外源性变态反应性肺泡炎和变应性支气管肺曲霉病等 致病原因为寄生虫 原虫 花粉 真菌 化学药品 职业粉尘等 症状较轻 常有发热 胸部X线检查可见多发性 此起彼
15、伏的淡薄斑片浸润影 可自行消失或再发 肺组织活检有助于诊断 治疗 一般治疗目的 达到并维持症状的控制 维持正常活动 包括运动能力 维持肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性加重 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡 治疗 控制药物 需要长期每天使用的药物 主要通过抗炎 抗过敏作用使哮喘维持临床控制 其中包括吸入型糖皮质激素 全身用糖皮质激素 白三烯调节剂 长效 2受体激动剂 需与激素联用 缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物 治疗 缓解药物 按需使用的药物 通过迅速缓解支气管痉挛从而缓解哮喘症状 其中包括速效吸入 2受体激动剂 全身用糖皮质激素 吸入
16、型抗胆碱能药物 短效茶碱及短效口服 2受体激动剂 治疗 糖皮质激素 最有效的控制气道炎症的药物 给药途径包括吸入 口服 透皮贴合静脉注射 吸入糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物 吸烟患者需戒烟并需较高吸入剂量 治疗 口服激素 适用于轻中度哮喘发作 慢性持续性哮喘大剂量吸入糖皮质激素无效的患者 或作为经脉应用激素后的序贯治疗 一般使用半衰期较短的激素如泼尼松 泼尼松龙或甲泼尼龙等 激素依赖性哮喘采用每天或隔天清晨顿服给药的方式 泼尼松维持剂量最好不超过10mg d 重症哮喘作为序贯药物 30 50mg d 5 10天 逐渐减量直至停药 静脉用药 氢化考的松400 1000mg d或甲泼尼龙80 160mg d 无激素依赖者症状缓解即可在3 5天内停药 激素依赖者延长给药时间至症状控制后改为口服给药 并逐步减少激素用量 治疗 2受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞等表面的 2受体的作用 舒张气道平滑肌 减少肥大细胞核嗜碱性粒细胞脱颗粒和炎性介质的释放 降低微血管通透性 增加气道上皮纤毛摆动 缓解哮喘症状 治疗 治疗 吸入 包括气雾剂 干粉剂和溶液等 缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物 也
