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1、体位性低血压 诊断 体位性低血压 PosturalHypotension PH 或直立性低血压 OrthostaticHypotension OH 体位由卧位变换为直立后3分钟内收缩压下降大于20mmHg 或舒张压下降大于10mmHg 伴或不伴症状 1996 AAS AAN 血压降低幅度略低于标准但伴有症状者 2003 JNC7 较长时间 10 15分钟 后血压持续而缓慢的下降的患者 并出现头晕或晕厥检查时间JNC7及2007年欧洲高血压指南均强调在对老年 糖尿病患者诊疗的过程中 应测量坐位及立位血压 以及早发现OH患者 流行病学资料 OH发病率随着年龄增长而增加 老年人群患病率从4 33 不
2、等高血压 糖尿病人群中OH更多见 尤其是服用多种降压药的患者我国正步入老龄社会 2007年底60岁以上人口1 53亿 高血压患者超过2亿 糖尿病患者超过3千万 正常体位变换时血压的调节 体位变换 回心血量下降心输出量下降 刺激大血管容量感受器 压力感受器 心血管中枢整合传入信息 动脉和静脉血管收缩 心率加快 心脏收缩力增加 心脏输出量增加 适应体位的改变 维持正常血压 血压调节失常后果 上述任何一种自身调节机制失常 或药物影响 即可出现血压下降 各脏器灌注减少其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感 可导致乏力 眩晕 认知障碍等症状 甚至晕厥可导致冠脉灌注不足 OH机制及常见原因 心脏功能障碍心衰
3、心律失常等自主神经系统功能不全老龄 糖尿病 药物 酒精中毒 其他神经疾病血容量不足反射调节功能障碍 OH常见人群 老年合并高血压 心衰 冠心病的患者糖尿病自主神经病变患者 临床症状 OH危害 前瞻性研究证明OH是脑卒中的危险因素OH带来的低血压 可降低冠脉灌注 增加心血管事件发生OH的严重程度与早逝 摔伤和骨折呈强相关Honolulu研究显示70岁以上老人中 OH占7 死亡率增加64 引起晕厥的常见原因之一 JAMA2003 289 2560 2572 Hypertens2000 35 1021 1024Circulation1998 98 2290 22295Stroke2000 31 23
4、07 2313 ARIC研究 1987 1996 TheAtherosclerosisRiskinCommunities 美国一项前瞻性队列研究 共入选15792评价SystolicOHDiastolicOHConsensusOH与心脑血管危险发现OH是脑卒中的危险因子 增加患冠心病的风险 Stroke2000 31 2307 2313 ARIC研究 OH与缺血性卒中 SBPdrop 20mmHg systolicOH DBPdrop 10mmHg diastolicOH oreither consensusOH p 0 001 OH与冠心病 ARIC同时研究了12433中年黑人和白人 平均随
5、访期为6年 观察冠心病的发病率和OH的关系OH在入选人群中发病率为5 并随着年龄增加而增加 在冠心病患者人群中发病率也有增加OH增加冠心病风险 风险比3 49 95 CI2 58 4 73 调整年龄 种族 性别等条件后仍然有意义 风险比1 85 95 CI1 31 2 63 AmJHypertens2000 13 571 578 体位性低血压与心肌梗死危险 芬兰的一项研究 共入选792名养老院的老人发现直立后1分钟舒张压下降大于8mmHg的患者是发生心梗强预测因子 在调整心梗史 糖尿病 用药史后 心梗风险比仍为2 00 1 11 3 59 JournalofInternalMedicine20
6、04 255 486 493 研究人群OH患者基本特征 心肌梗死放生与OH D的关系 OH D1 8mmHg OH D1 8mmHg P 0 01 MI相对危险与站立1分钟时DBP降低的关系 4年随访中无MI与OH D1 8mmHg或 8mmHg的关系 体位性低血压与糖尿病人心血管危险 另一项研究调查了868其中98位为糖尿病患者糖尿病患者OH D1的发生率为9 非糖尿病人群OH发生率为6 P 0 157 OH S3 29 vs18 P 0 014 在调整年龄 性别 心梗史 吸烟 收缩压因素后 OH D1心血管风险比为3 69 95 CI1 54 8 84 OH S3为2 70 1 16 6
7、29 糖尿病患者合并OH具有更高的心血管死亡的风险 糖尿病神经病变可能是这一现象的原因 Diabetesresearchandclinicalpractice2005 67 163 166 体位性低血压与死亡率 Honolulu心脏研究 Circulation1998 98 2290 2295 HonoluluHeartProgramcohort n 3522 体位性低血压在不同年龄组的患病率 死亡率与OH Kaplan Meiercurvesfor4 yearall causemortalityrateinassociationwithOHHonoluluHeartProgramcohort
8、 P 0 0001 存活率与OH Age adjusteddose responserelationof4 yearmortalityrateOH SChange testforlineartrend 死亡率与OH S变化的剂量反应关系 P 0 001 Age adjusteddose responserelationof4 yearmortalityrateOH DChange testforlineartrend P 0 075 comparisonofthefirst4groupsofchangeinDBPwiththelast2groups P 0 011 死亡率与OH S变化的剂量反
9、应关系 P 0 075 血压与心梗的风险 AcutemyocardialINfarctionTrial VALIANT 发现心梗后过高或过低 收缩压 100mmHg 的血压均增加心血管事件 Hypertension 2008 51 48 54 Canaggressivelyloweringbloodpressureinhypertensivepatientswithcoronaryarterydiseasebedangerous AnnInternMed 2006 144 884 893 血压与心脑 过低的收缩压和舒张压可能不利于心脑血管灌注 但其临界值尚需循证医学的进一步证据OH增加了卒中
10、心血管事件的风险对于老年 糖尿病 高血压合并OH的患者应给予更多的关注 对策 早期筛查出OH患者治疗过程中测量卧立位血压 重视患者早期的脑供血不足的症状 及早处理OH原发病的治疗 调整降压及扩血管药 结合OH的非药物治疗对大多数患者有效严重的患者需药物治疗 治疗 治疗目标消除症状 使其影响最小化 减少血压下降幅度 预防OH教育及非药物治疗措施是治疗的基石病因治疗治疗措施非药物治疗 扩张循环血量 避免静脉淤血 改善心血管神经系统的适应性调整降压药及扩血管药物剂量 用法 适当增加盐和水的摄入 物理运动疗法 浴疗 训练药物治疗 盐皮质激素类药物氟氢可的松 直接或间接拟交感神经药肾上腺素能 1受体激动剂甲氧胺福林 间接拟交感神经药育亨宾 其他促红细胞生成素 去氨加压素等 严重的自主神经功能衰竭患者 NE静点 小结 病因的多样性对健康危害的严重性治疗的个体化预后 重视OH 获得最佳心脑保护 OH患病率随年龄而增加 是老年男性死亡的独立预测因子OH D的老年人是发生心肌梗死的高危人群 OH是缺血性卒中的强预测因子OH与血压 心血管事件的定量关系及最佳干预尚待进一步研究OH是有用的可控的心脑血管疾病危险因素 临床实践中重视OH的检查和干预具有重要的公共健康意义 谢谢
