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1、难产的识别及处理 1 倡导自然分娩 促进阴道分娩 降低剖宫产率阴道分娩管理的难度产程发动时间不可控 夜长梦多产程时间长 11 12小时 交接班 不同班次处理产程风格不同产程管理 何时该回头任何班次均有处理肩难产 新生儿复苏 产后出血的能力 2 我们该做什么 孕期管理 控制胎儿体重提高产程管理水平警惕难产识别难产处理和转化难产提高阴道助产水平提高新生儿复苏水平提高产后出血处理水平 3 分娩要素 4 分娩要素 产道 骨盆不可改变 难以准确估量胎儿 大小可控 孕期管理 胎产式孕期有可能纠正胎方位产程中可以变化产力 可以调整及改变受头盆影响受体力 心理的影响药物影响精神心理因素 孕期教育 解除分娩恐惧
2、信心 支持 5 要打有准备的仗 骨盆评估 入口平面 骶耻外径 髂前上棘间径 髂嵴间径中骨盆平面 坐骨棘间径 坐骨切迹出口平面 耻骨弓角度 坐骨结节间径 出口后矢状径米氏菱形窝骶骨曲度和翘度骨盆倾斜度 值得重视 6 体态身高 145cm 步态有无脊柱及关节畸形米氏菱形窝是否对称尖腹或悬垂腹等骨盆测量发现狭窄骨盆 米氏菱形窝9 4 10 5cm 非对称 佝偻病骨盆 扁平骨盆 正常骨盆 7 上下径线反映骶骨长度横径 1cm 中骨盆横径 坐骨棘间径 8 直型 浅弧 中弧 深弧 上凸 钩型 7 33 15 33 女性 多为扁平 22 10 多为猿型 10 33 多为扁平 33 骶骨曲度 长度7 7 13
3、 7cm 9 9cm 11 4cm 10 2cm 9 骶骨节数 正常5节66 6节次之腰椎骶化17 7 尾椎骶化14 4节第一骶椎腰化7 8节第二及第三尾椎骶化 10 骶骨翘度 一 骶骨上下端连线与垂直线角度正常 40 49度占48 正常40度 49度48 11 骶骨翘度 二 过小 40度34 40度 翘度过小占34 翘度越小 前后径越短 12 过大 50度18 骶骨翘度 三 骶骨翘度过大 50度占18 骶骨翘度越大 骨盆前后径越长骶骨翘度过大 骶岬前突 入口前后径变短 13 骨盆倾斜度 一 平卧时 入口平面与垂直面夹角非孕时 50 55度孕晚期 3 5度 70度 倾斜度过大 14 骨盆倾斜度
4、 二 倾斜度过大 70度 阻碍儿头入盆 难产 产力方向改变产轴向下 后 严重会阴裂伤 15 骨盆倾斜度 三 骨盆倾斜度增大临床表现悬垂腹背部腰骶交界处向内深陷 骶骨上翘 平卧硬床时 手拳可从腰部通过 假骑跨现象平卧时 耻骨联合下降1 2cm 更接近产床 16 17 骨盆倾斜度 五 倾斜度过小 50度 剖宫产多见驼背 胸廓脊柱后突畸形 18 跨耻征检查 阴性 阳性 头盆相称 头盆可能不称 头盆不称 检查头盆相称程度 19 产道Birthcanal 骨产道 真骨盆 truepelvis 三个平面入口 中骨盆 出口平面描述 径线 形态 假骨盆 falsepelvis 软产道阴道 vagina 宫颈
5、cervix 子宫下段 lowsegmentofuterine 20 正常骨盆 入口呈心型出口呈漏斗型funnelshapedpelvis 47 3 5 8 36 6 10 9 gynecoid android Flat platypelloid anthropoid 前后径狭窄 横径狭窄transverselycontractedpelvis 女型 男型 扁型 猿型 21 Mixedtypes 猿 男型 女 猿型 女 男型 女 扁型 猿 女型 男 猿型 男 女型 男 扁型 扁 男型 扁 女型 4种纯型骨盆10种混合型骨盆 4种纯型骨盆10种混合型骨盆 22 要打有准备的仗 骨盆评估 女性骨盆
6、 最适宜分娩 胎儿枕前位 枕横位入盆扁平骨盆 入口前后径短 枕横位入盆 类人猿骨盆 横径均小 枕后位入盆 持续枕后位 男性骨盆 枕横位 枕后位入盆 中骨盆前后径及横径均短 不利于胎头旋转及下降 23 胎儿Fetus 儿头径线diametersoffetalhead 胎产式Fetallie 胎方位Fetalposition 胎儿畸形malformations 24 13 3 9 5 11 3 儿头前后径 25 9 3 儿头横经 26 胎儿大小估计B超BPD 8 7cmFL 6 9cmFW 2500gBPD 9 6cmFL 7 6cm80 FW 3500gFW BPDcmx900 5200误差 2
7、50g 27 宫高 腹围 FW 宫高cmx腹围cm 250g宫高cm 腹围cm 14080 4000g宫高cm 腹围cm 135BPD FL 17巨大儿可能大 28 产前头盆关系的评估头盆评分于产前评定骨盆与胎儿大小两项评分 29 骨盆骶耻DCTO 后矢出口评分大小外径状径前后径 正常 19 5 13 5 9 18 126正常18 5 19 512 13 58 915 5 1811 125临界1811 57 51510 54轻度窄17 511714103中度窄1710 56 5139 52重度窄16 51061291 骨盆评分 30 胎儿体重 g BPD cm 评分2500 250 9 61
8、胎儿评分 两项评分 8分头盆相称6 7分轻微不称试产 5分严重不称剖宫产 31 枕前位3强3枕横位2中2枕后位1弱1高直位0面位0 胎方位评分 产力评分 四项评分 13分正常 10分试产 10分难产率增加多需剖宫产 32 骨盆入口平面评估 入口前后径 骶耻外径 1 2右桡骨头周径入口前后径 BPD 1 5cm相称1 1 5cm多数相称0 5 1cm试产 不称发生率 0 0 5cm多数不相称 33 骨盆测量一定准确吗 胎儿大小估计一定准确吗 信息获得越多 担心越多 不敢试产 建议 充分评估 警惕难产 但给予充分试产机会 34 衔接Engagement下降descent俯曲flexion内旋转in
9、ternalrotation仰伸extension复位及外旋转restitution externalrotation 分娩机转mechanismoflabor 35 11cm 13cm 12 75cm 9 5 11 3 13 3 正常衔接 儿头枕额径在骨盆入口平面横 斜 径枕前 横 后 位 36 异常衔接1 高直 与前后径衔接 高直位高直前位 胎儿小 产力好 有可能从阴道分娩 高直后位不能阴道分娩 剖宫产 37 儿头极度仰伸 面先露 颏前位有阴道分娩可能 持续性颏后位不能阴道分娩 异常衔接2 38 异常衔接3 倾势不均 前顶骨入盆 前不均倾 前不均倾一旦确诊 剖宫产 39 异常衔接3 后顶骨
10、入盆 后不均倾 后不均倾有阴道分娩可能 40 中骨盆平面各径线 横径10cm 前后径11 5cm 11 3 11 3 9 5 9 3 13 12 75 11 入口平面 41 下降descent受阻俯屈flexion受阻 俯屈flexion枕额径 枕下前囟径11 3cm 9 5cm异常 高直位 前 后 胎头俯屈flexion 11 3 9 5 42 内旋转 儿头前后径 9 5cm 适应中骨盆平面前后径 11 5cm 胎头内旋转internalrotation 45度 枕前位向前旋转45度枕横 后 位向前旋转90 135 度异常 持续性枕横 后 位 43 胎方位的变化产力识别难产 产程观察 44
11、异常产程的识别 母儿临床表现 胎膜早破 儿头高浮 入口平面头盆不称产程中产妇过早屏气用力 枕后位 不均倾产妇消耗疲惫 烦躁 休息差 进食少 过度消耗肠胀气 尿储留电解质紊乱 酮症 酸中毒宫颈水肿感染产程停滞 45 异常产程的识别 母儿临床表现 胎儿宫内窘迫胎头下降停滞阴道检查 骨缝重叠产瘤形成胎儿骨质胎方位异常 46 异常产程的识别 正常产程图 潜伏期 开始规律宫缩至宫口扩张3cm 平均2 3h扩张1cm约需8h活跃期 宫口扩张3 10cm加速期3 4cm1 5h最大加速期4 9cm2h减速期9 10cm0 5h第二产程 宫口开全至胎儿娩出1h 47 异常产程的识别 正常产程图 48 异常产程
12、的识别 正常产程图 警戒线 宫口开大3cm时间后4h为预期宫口开全的时间 两者连线为警戒线 处理线 警戒线后4h处再做一条与警戒线平行的线两条线之间区域 警惕难产越过处理线 积极处理难产 49 Latentphase Activephase I IIstage 产程图partogram 先露下降程度 cm 宫颈扩张程度 cm 胎头下降曲线 潜伏期 活跃期 加速阶段 最大倾斜阶段 减速阶段 第二产程 小时 50 异常产程的识别 异常产程图 潜伏期延长 初产妇16h 经产妇8h活跃期延长 初产妇8h 经产妇4h宫颈扩张速度 1cm h活跃期停滞 2h第二产程延长 初产妇2h 经产妇1h总产程延长
13、超过24h 51 异常产程的识别 几个问题 潜伏期从何时开始 规律宫缩伴进行性宫口扩张和先露下降主观性回顾性需动态观察活跃期从何时开始 肛查还是阴道检查 肛查需经验 判断坐骨棘及骨盆情况更为准确阴道检查更易学 但儿头下降情况判断受影响 52 产程I程II程III程潜伏期活跃期延长hr1682 停滞hr 21 处理hr84130 方法休息一查内诊手取难产 二破 S 3剖防出血三点滴 异常产程时限及处理 53 活跃期异常的表现 宫颈扩张异常4小时仍未开全 迟缓 初产妇 1 2cm h经产妇 1 5cm h停滞 2小时不再扩张 先露下降异常 加速期下降0 86cm h急速期下降 1cm h 宫口开大
14、 6cm 第二产程延缓 初产妇先露下降 1cm h经产妇先露下降 2cm h停滞 宫口开大 6cm初产妇 1小时 经产妇 半小时先露下降无进展 54 难产的结果 占初次剖宫产指征的50 美国总体剖宫产率1980年代攀升显著1988年达高峰1996年1998年24 7 20 7 14 6 再次剖宫产89年96年18 9 28 3 全民健康目标 97年2010年初次17 8 15 5 再次71 63 55 潜伏期异常的处理 4小时 PV 56 宫缩乏力处理公式潜伏期产妇疲劳酌情休息哌替啶100mgim假宫缩宫缩消失 等待高张宫缩调整后观察 57 以补液和镇静作为治疗基础 85 进入活跃期 10 宫
15、缩停滞 5 仍不规律宫缩需要应用催产素 58 休息4小时后内诊一查 查骨盆 查胎头 儿头变形 颅骨重叠 头盆不称 剖宫产查胎方位 枕横 后 位 手转儿头或侧卧位高直后 前不均倾 剖宫产查儿头高低位置 59 查宫颈 宫颈水肿1 普鲁卡因 利多卡因 10 20ml 阿托品1mg宫颈多点封闭头盆相称二破 人工破水 60 人工破膜 促使儿头下降 更充分压迫宫颈了解羊水形状 61 三点滴观察30 产力差时加用缩宫素点滴有效宫缩2 4 自娩 助产经处理宫口扩张未达1 2cm hr剖宫产 62 催产素催产 主要的药物处理方法加强宫缩 缩短宫缩间隔 63 宫颈扩张延缓或阻滞的处理 停滞 进展缓慢 4小时未开全
16、 阴道检查 严重胎头位置异常 高直后位 前不均倾 颏后位 额位 无进展 1 2 3 64 第二产程处理 避免母体疲倦改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉考虑开始使用催产素 65 第二产程异常及处理 第二产程延长 初产妇 2小时 经产妇 1小时 阴道检查 66 阴道检查判断有无阴道分娩条件 1 胎头高低位置 胎头骨质达S 3cm以下 可阴道分娩胎头骨质未达S 3cm 剖宫产 2 胎方位 正常持续枕横 后位 可手转为枕前位 可行阴道分娩 指导产妇用力 或助产 手转儿头困难 剖宫产 67 难产的预防 教育病人 异常情况应积极处理接生者期待阴道分娩 耐心处理进展缓慢者引产时需注意 宫颈成熟度提供有训练的分娩护理 导乐 考虑人工破膜 在进展缓慢者活跃期提供其他镇痛方法 支持 淋浴 体位 胃肠外止痛法二产程的处理 勿过早用力对所有分娩进行产后审核硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变 68 增加初产妇难产的因素 缺乏 活跃期 的准确定义过早入院待产持续电子胎儿监护硬膜外麻醉产程中被限制走动产程中缺乏护理支持 69 分娩的积极处理 病人教育临产的准确判断评估产程停滞适时人工破膜适当应用缩宫素连续
