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1、低血压急诊处置路径 1 一 适用对象 第一诊断为低血压 2 二 诊断依据 有引起血压下降的原发病 血容量不足 出血 严重呕吐 腹泻 感染 创伤 疼痛 过敏 心源性 中毒 降压药物过量 低血糖反应 肺栓塞 糖尿病高渗综合症 有低血压症状 头晕 视物模糊 乏力 心悸 皮肤湿冷 意识改变 尿 量减少等 血压值 收缩压 SBP 90 60mmHg 动脉平均压 MAP 60mmHg或收缩压 SBP 较基础水平下降 40mmHg 脉压差减少 3 三 急诊就诊 评估生命体征 保证气道通畅 病史体检查找低血压的原因 给氧 开放静脉通道 心电监护 脉搏氧饱和度和自动血压监测 12导联心电图 床边胸部X线检查 4
2、 四 低血压的治疗 1 快速鉴别低血压原因详细询问病史全面体格检查完善辅助检查血容量不足 出血 严重呕吐 腹泻 感染 创伤 疼痛 过敏 心源性 中毒 降压药物过量 低血糖反应 肺栓塞 糖尿病高渗综合症 5 11 液体复苏 晶体溶液 如生理盐水和等张平衡盐溶液 或胶体溶液 如白蛋白和人工胶体液 建立快速静脉通路 中心静脉导管以及肺动脉导管 6 22 输血治疗 在补充血液容量的同时 酌情补充血细胞成分 如浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板 凝血因子 纤维蛋白原等 注意输血不良反应甚至严重并发症 7 33 血管活性药与正性肌力药 足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人 不常规使用
3、血管活性药 才考虑应用血管活性药与正性肌力药 8 血管活性药物的选择 1 多巴胺作用于多巴胺受体 1 受体和 受体 11 3 g kg min 使血管扩张 增加尿量 22 l0 g kg min 时主要作用B 受体 增强心肌收缩能力而增加心输出量 也增加心肌氧耗 10 g kg min 时以 受体兴奋为主 收缩血管 2 多巴酚丁胺 1 2受体激动剂 使心肌收缩力增 强 血管扩张和减少后负荷 3 去甲肾上腺素 主要效应是增加外周阻力来提高血压 同时也不同程度地收缩冠状动脉 9 44 原发病的治疗 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克 心源性休克 外伤性休克 10 五 辅助检查 11 必需检查项目
4、 1 血常规 血型 尿常规 酮体 便常规 潜血 网织红 细胞 2 凝血功能 肝肾功能 血糖 血脂 电解质 血沉 C 反应蛋白 血乳酸 3 胸部正侧位片 心电图 腹部B超 2 根据患者情况进行 血气分析 CT D 二聚体 血管超声 心脏超声 诊断 性穿刺等检查 条件允许行血流动力学监测 11 六 治疗方案与药物选择 评估引起低血压原发病因 立即液体复苏 监测皮温 神志 血压 心率 尿量 必要时有创血流动力学 监测 MAP CVP和PAWP CO和SV 血管活性药物 根据患者具体情况可输注血液制品 临床评估 根据患者病情变化调整治疗 根据患者病情 内科保守治疗无效可必要时行外科手术治疗 对症支持治
5、疗 控制血糖 预防感染 12 七 出院标准 1 生命体征平稳 症状好转 无活动性出血 低血 容量的病因得以改善 2 血流动力学稳定 3 无其他需要继续住院处理的并发症 13 八 变异及原因分析 伴有影响本病治疗效果的合并症 需要进行相关诊断和治疗 病情较重 需要手术相关科室治疗 转入相应路径 常规治疗无效或加重 转入相应路径 出现严重并发症 14 严重脓毒症及脓毒性休克 急诊处置路径 15 16 EpidemiologyintheUS Leadingcauseofdeathinthenon coronaryICU 750 000newcasesthatoccurintheUnitedState
6、seachyear Growatarateof1 5 peryearasmedicinebecomesmoreaggressive Mortalityis30 to50 forseveresepsisand50 to60 forsepticshock Accountingfor40 oftotalICUexpenditure DellingerRP CarletJM MasurH GerlachH CalandraT CohenJ Gea BanaclocheJ KehD MarshallJC ParkerMM RamsayG ZimmermanJL VincentJL LevyMMandth
7、eSSCManagementGuidelinesCommittee CritCareMed2004 32 858 873IntensiveCareMed2004 30 536 555 17 Sepsis AComplexDisease Adaptedfrom BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 OpalSMetal CritCareMed 2000 28 S81 2 18 SepsismortalityinCooper USA 40353025 PercentMortality 0 2015105 Trauma AcuteMI SevereSepsis 19 诊
8、断治疗的难度Sepsis心肌梗死 症状心电图酶学标志物 86 saidthatsymptomsofsepsiscaneasilybemisattributedtootherconditions 89 saiddoctorsareeagerforabreakthroughintreatingsepsis 20 病例 患者男性 84岁 因 意识障碍半天 来诊 患者因脑出血后遗症长期卧床 近一周出现精神倦怠 进食少 有呛咳 三天来呼之不应 测 体温35 2 有痰不易咳出 来急诊 初步诊断 进一步检查 21 诊断的难度 严重脓毒症 脓毒症高热T 38 3OC 101 OF 寒战血白细胞升高 12000
9、 mm3低体温T90bpm血白细胞降低20bpm SBP2 0mg dl 176 8mmol L 超过2小时排尿量2 0mg dl 34 2mmol L 血小板计数2mmol L 18 0mg dl 非糖尿病患者血糖升高 120mg dl 凝血功能异常 INR 1 5或aPTT 60秒 双肺浸润性改变PaO2 FiO290 22 2004 2008Guideline SponsoringOrganizations AmericanAssociationofCriticalCareNursesAmericanCollegeofChestPhysicians AmericanCollegeofEm
10、ergencyPhysiciansAmericanThoracicSociety AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicineEuropeanRespiratorySocietyInternationalSepsisForum SocietyofCriticalCareMedicineSurgicalInfectionSociety 23 诊断突破 标志物 诊断
11、 预后 敏感性 特异性 PCTandCRPhavebeenmostwidelyyused buteventhesehavelimitedabilitytodistinguishsepsisfromotherinflammatoryconditionsortopredictoutcome Manybiomarkershavebeenevaluatedforuseinsepsis Mostofthebiomarkershadbeentestedclinically primarilyasprognosticmarkersinsepsis relativelyfewhavebeenusedfordi
12、agnosis Nonehassufficientspecificityorsensitivitytoberoutinelyemployedinclinicalpractice 24 ality Morta SepsisProtocols ImplementationConsistentlyReducesMortality 53 48 41 29 20 20 6040 Control 28 27 30 0 PProtocoll Sebat Kortgen Shapiro Micek P 05comparedwithcontrol In hospitalmortality 28 daymorta
13、lity SebatF etal Chest 2005 127 1729 1743 KortgenA etal CritCareMed 2006 34 4 943 949 ShapiroNI etal CritCareMed 2006 34 4 1025 1032 MicekST etal CritCareMed 2006 34 11 2707 2713 25 SepsisProtocols EconomicBenefit Significantdifferenceinmedianper patientcosts blacklines Per patientCostBeforeandAfter
14、ProtocolImplementation 21 985before 16 103afterAttributabletoICUandwardbeddaychargesSignificantlylowermedianlengthofstayby5days P 023 ShorrAF etal CritCareMed 2007 35 5 1257 1262 26 ImprovementinProcessofCareandOutcomeAfteraMulticenterSevereSepsisEducationalProgram inSpain FerrerR ArtigasA LevyMM et
15、al JAMA2008 299 19 2294 2303 27 Results 2600severesepsispatients Pre intervention InterventionwithSSCbundlesLongtermfollow up Improvedcompliance Decreasedmortalitywhichwassustained P 0 04 Statisticallysignificantcompliancemaintainedinmanagementbundlebutlostinresuscitationbundle 28 29 GRANDEARROYO O
16、MEMORIALSAINTFRANCIS M STJOSEPH SST TOCKTON MERCEDMERCY Y HOSPITALMETHODIST H SESIENASTRO NTACRUZDOMINICANSA RY SRENO STMAR HOSPITALCALIFORNIA H MERCYBAK KERSFIELD GENERALMERCY NGBEACH STMARYLON WOODLANDHEA ALTHCARE DELIMASTROSE E STBER RNARDINE MEMORIALGLENDALE M MARTINSTROSESAN N HOSPITALMARKTWAIN H MEMORIALBAKERSFIELD M PHOENIXSTJOSEPH S ROSCOENORTHRIDGE E S STMARY SSANFR RANCISCO CENTERMARIANMEDICA AL SANJUANMERCY S REGIONALCHANDLER FOLSOMMERCY Y S CENTERSTJOHNSMEDICA AL NEVADASIERRA A STEL
