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1、汇报人 糖尿病酮症酸中毒病例报告 1 病例回顾 3 27 7 30一般资料 向某 男 40岁 建筑技工 主诉 门诊输液时 感 腹痛不能缓解并伴胸闷气急半小时 遂转入抢救室 简要病史 2 病例回顾 初步评估 现病史 两天前因 腹痛2小时 急诊就诊 外科予腹部B超检查肝胆胰脾肾阑尾 结果示 右肾积水 脂肪肝 初步诊断 右肾结石 给予解痉止痛等对症处理 输液室输液今晨5 00再次腹痛 继予门诊输液治疗 7 30感腹痛不能缓解并伴有胸闷气促 遂转入抢救室 查体 意识清楚 精神软弱 痛苦貌 呼吸急促 口唇干裂 皮肤弹性差 双下肢浮肿 诉腹痛恶心呕吐 全身乏力 口干喜饮 胸闷气促 带入静脉通路一路 GS2
2、50ml 654 2针 静滴 简要病史 3 初步处理 安置卧床休息吸氧心电监护BP113 56mmHgP121次 分R35次 分T38 7 SPO292 即刻血糖30 1mmol l 改换留置静脉通路 更换液体为NS500ml静滴 既往否认高血压 糖尿病 心脏病 肝病史 肾病史 否认肝炎 肺结核病史 4 思考 目前 考虑 患者状况右肾结石 腹痛不能缓解 发热 高血糖 口干多饮 乏力 双下肢浮肿进一步检查 讨论分析 症 血尿常规急诊生化血气分析心电图腹部CR 5 病例回顾 检查结果 6 疾病相关知识 鉴别诊断 7 疾病相关知识 DKA 高血糖 酸中毒 酮症 定义 是由于胰岛素不足和升糖激素不适当
3、升高引起的糖 脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征 临床以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 DKA病因病理 8 诊断 对昏迷 酸中毒 失水 休克的患者 要想到 的可能性 如尿糖和酮体阳性伴血糖增高 血 和 或二氧化碳结合力降低 无论有无糖尿病病史 都可诊断为 疾病相关知识 参考文献 中国 型糖尿病防治指南 2013年版 糖尿病学分会 9 检查 尿糖 尿酮体阳性或强阳性 血酮体增高 多在 以上 如有条件可测血酮 可早期发现酮症预防酮症酸中毒 血糖升高 一般在 时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍 血钾在治疗前高低不定 血尿素氮和肌酐轻中度升高 一般为肾前性 参考文献 中国 型糖尿病防治指南 20
4、13年版 糖尿病学分会 10 临床表现 疾病相关知识 11 DKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制 DKA导致细胞内缺钾 酸碱失去平衡 水电解质紊乱 引起胃扩张和麻痹性肠梗阻 酸中毒的毒性产物刺激腹膜 导致腹膜脱水 腹腔内脏微循环障碍 形成假性腹膜炎而引起腹痛 高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍 约 糖尿病酮症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高应激状态下 括约肌收缩 胆道内压力增高 引起腹痛 糖尿病是冠心病的高危因素 导致大血管病变从而出现冠状动脉供血不足导致心肌缺血 参考文献 邓桃枝 韩向阳 以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒 例临床分析重庆医学 年 月第 卷第 期 12 DKA病因病理 胰岛素升糖激
5、素 血糖高但利用障碍 脂肪动员 游离脂肪酸 pH正常 酮症pH 7 35 酮症酸中毒 血浆渗透压渗透性利尿 严重脱水 电解质紊乱 循环衰竭 肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷 血磷 2 3 二磷酸甘油 携氧系统功能异常 恶心 呕吐 丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 疾病相关知识 13 讨论分析 14 诊断明确后 处理 1 开通第二路静脉通路 加快补液2 遵医嘱小剂量胰岛素 静脉泵入3 监测血压 血糖 Q1h 注意呼吸心率等变化4 抗感染治疗5 物理降温6 留置尿管 尿量100ml 医嘱予 快速补液葡酸钙静推暂不补钾 15 10 00病情评估 目前患者液体输入量是1500ml 患者腹痛气急略有好转
6、 仍有恶心呕吐 尿量300ml 血气分析示 PH值7 331PaCO222mmHgPaO2138 5mmHg BE 13mmHg 血生化结果示 GLU13 13mmol L 钾4 74mmol L 钠141mmol L BUN26 1mmol LCr218 mol l 进一步处理补钾 16 12 00复查血气分析及急诊血生化 血气分析示 PH值7 42 PaCO222mmHgPaO2122mmHg BE 15mmHg 血生化结果示 GLU12 65mmol L 钾5 23mmol L 钠137mmol L BUN25mmol LCr237 mol l目前患者共计补液3000ml 补钾3 5g
7、尿量共计1000ml 转入急诊综合病房进一步治疗处理 深静脉置管 监测CVP留置胃管 进一步抗感染补液处理监测血糖 血气 电解质变化 Q2H 17 纠正电解质酸碱失衡 补液 处理诱因及并发症 降糖 治疗要点 疾病相关知识 治疗要点 参考文献 中国 型糖尿病防治指南 2013年版 糖尿病学分会 18 抢救DKA首要的关键的措施 纠正失水 恢复肾灌注有利于血糖下降和酮体清除 怎么补 补什么 补多少 原则 先盐后糖 先快后慢补液量 补液总量约体重的10 1000 2000ml 前2小时内4000 5000ml 24小时内根据血压 心率 每小时尿量及循环状况决定输液量及输液速度清醒患者可鼓励多饮水 昏
8、迷者可同时胃肠补液 占总量1 3 1 2 补液 黄磊 循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用 现代医药卫生 2012年5月15日 第28卷19期 治疗要点 19 降糖 小剂量胰岛素治疗既能有效抑制酮体生成 又能避免血糖 血钾 血浆渗透压降低过快带来的各种危险 胰岛素剂型 一律采用短效胰岛素 剂量 以每小时每公斤体重0 1U速度 静脉泵入 血糖下降速度 每小时3 6 6 1mmol L 70 100mg d1 为宜 如开始治疗后2小时血糖无肯定下降 胰岛素剂量应加倍 当血糖降至11 1 13 9mmol L 改输5 葡萄糖液加入普通胰岛素 按每3 4g葡萄糖加1U胰岛素计算 静滴 治疗要点
9、 20 纠正电解质及酸碱平衡失调 补钾原则血钾低于 2 尿量在40ml h以上 即可静脉补钾 严重低钾血症 可危及生命 此时立即补钾 当血钾升至 时 再开始胰岛素治疗 以免发生心律失常 心脏骤停和呼吸肌麻痹 补碱原则宜少 宜慢PH 6 9应考虑适当补碱 直到上升至7 0以上 治疗要点 参考文献 中国 型糖尿病防治指南 2013年版 糖尿病学分会 21 处理诱因及并发症 诱因 如感染 休克 治疗饮食不当 其他应激等并发症 脑水肿 低血钾 低血糖 心衰心律失常 肾衰竭 严重感染等遵医嘱使用抗感染药物 严密观察生命体征变化 意识变化监测血糖 尿糖 尿酮 并随时调整胰岛素的用量监测血电解质及血气分析的
10、变化 特别是血钾变化护士应准确执行医嘱 确保液体和胰岛素输入 准确记录出入液量 治疗要点 参考文献 贾雪欢 岳晓妍 糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理 中国当代医药2010年3月第17卷第8期 22 检验结果对比 23 病例回顾 4 9患者基本恢复正常饮食 无畏寒发热 无腹痛腹胀 复查血气 电解质均正常范围 患者空腹血糖7 0mmol L 餐后血糖5 14mmol L 无特殊不适主诉 血生化示 BUN26 1mmol L Cr99 moI L 患者要求今日出院 建议门诊随访 监测血糖 定期复查肝肾功能 简要病史 24 健康指导 25 小结 DKA是糖尿病最常见的急性并发症 起病急 进展快 如处理不及时 预后较差 甚至会危及患者生命 DKA死亡率在胰岛素问世前为60 胰岛素以后为5 15 死亡率随年龄而增加 1 接诊 病情评估要准确 病史采集要全面2 处置 治疗处理要及时 避免病情恶化3 观察 动态观察病估病情 及早发现和处理并发症 26 让我们携手努力 谢谢大家 27
