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1、食管癌的规范化治疗 1 食管癌最新分段 2 定位以肿瘤上缘所在的位置决定以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置 3 4 颈段食管 上接下咽 向下至胸骨切迹平面的胸廓入口 前邻气管 两侧与颈血管鞘毗邻 后面是颈椎 内镜检查距门齿15厘米至 20厘米 5 胸上段食管 上至胸廓入口 下至奇静脉弓下缘水平 其前方由气管 主动脉弓及分支和大静脉包绕 后面为胸椎 内镜检查距门齿20厘米至 25厘米 6 胸中段食管 上至奇静脉弓下缘 下至下肺静脉水平 前方是两个肺门之间结构 左邻胸降主动脉 右侧是胸膜 后方为胸椎 内镜检查距门齿25厘米 30厘米 7 胸下段食管及食管胃交界 上至下肺静脉水平 向下终于胃 由
2、于这是食管的末节 故包括了食管胃交界 Esophagogastricjunction EGJ 其前邻心包 后邻脊椎 左为胸降主动脉 右为胸膜 该段食管穿越膈肌 在腹腔走行距离长短不一 在某些情况如食管裂孔疝时 腹段食管可消失 故腹段食管包括在胸下段食管中 8 食管胃交界癌与贲门癌 EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位 新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容 作出明确规定 凡肿瘤中心位于1 食管下段 2 EGJ 3 胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者 均按食管腺癌TNM分期 4 胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称贲门癌 连同胃其
3、他部位发生的肿瘤 皆按胃癌的TNM标准分期 9 食管癌的TNMG定义及分级 10 食管结构及肿瘤进展示意图 11 原发肿瘤 primarytumor T Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵犯粘膜固有层 粘膜肌层或粘膜下层 T1a 侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 侵犯粘膜下层 12 T2 肿瘤侵犯食管肌层 T3 肿瘤侵犯食管纤维膜 T4 肿瘤侵犯食管周围结构 T4a 侵犯胸膜 心包或膈肌 T4b 侵犯其他临近结构如主动脉 椎体 气管等 13 区域淋巴结 RegionalLymphNodes Nx 区域淋巴结转移不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N
4、1 1 2枚区域淋巴结转移 N2 3 6枚区域淋巴结转移 N3 7枚区域淋巴结转移 注 必须将淋巴结转移数目与清扫淋巴结总数一并记录 14 远处转移 DistantMetastasis M M0 无远方转移 M1 有远方转移 15 肿瘤分化程度 HistologicGrade G Gx 分化程度不能确定 按G1分期G1 高分化癌G2 中分化癌G3 低分化癌G4 未分化癌 按G3分期 16 食管癌的TNM分期 鳞癌 分期TNMG部位0is001 x A1001 x B1002 3 2 3001 x下段 x A2 3001 x中 上段2 3002 3下段 x B2 3002 3中 上段1 210
5、17 食管癌的TNM分期 鳞癌 分期TNMG部位 A1 220 310 4a00 B320 C4a1 20 4b 0 30 1 18 食管癌的TNM分期 腺癌 分期TNMG部位0is001 x A1001 2 x B1003 2001 2 x A2003 B300 1 210 19 食管癌的TNM分期 腺癌 分期TNMG部位 A1 220 310 4a00 B320 C4a1 20 4b 0 30 1 20 食管癌的引流淋巴结分组及名称 21 食管淋巴结 22 食管癌 肺癌的引流淋巴结分组及名称 1锁骨上淋巴结 位于胸骨上切迹与锁骨上2R右上气管旁淋巴结 位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间2
6、L左上气管旁淋巴结 位于主动脉弓顶与肺尖之间3P后纵膈淋巴结 位于气管分叉之上 也称上段食管旁淋巴结 23 食管癌 肺癌的引流淋巴结分组及名称 4R右下气管旁淋巴结 位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间4L左下气管旁淋巴结 位于主动脉弓顶与隆凸之间5主肺动脉窗淋巴结 位于主动脉弓下 主动脉旁及动脉导管侧面6前纵膈淋巴结 位于升主动脉和无名动脉前方7隆凸下淋巴结 位于气管分叉的根部 24 食管癌 肺癌的引流淋巴结分组及名称 8M中段食管旁淋巴结 位于气管隆凸至下肺静脉根部之间8L下段食管旁淋巴结 位于下肺静脉根部与食管胃交界之间9下肺韧带淋巴结 位于下肺韧带内 25 食管癌 肺癌的引流淋巴
7、结分组及名称 10R右气管支气管淋巴结 位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间10L左气管支气管淋巴结 位于隆凸与左上叶支气管起始部之间11肺叶间淋巴结12肺叶淋巴结13肺段淋巴结14肺次段淋巴结 26 食管癌 肺癌的引流淋巴结分组及名称 15横膈淋巴结 位于膈肌膨隆面与膈脚之间16贲门周围淋巴结 位于胃食管交界周围的淋巴结17胃左淋巴结 位于胃左动脉走行区18肝总淋巴结 位于肝总动脉走行区19脾淋巴结 位于脾动脉走行区20腹腔淋巴结 位于腹腔动脉周围 27 食管癌治疗现状 28 食管癌的流行趋势 中国是食管癌发病大国 发病率和死亡率居第4位全球每年死于食管癌约30万人 中国占半数以上 特殊地
8、理分布发病模式 河南林县等地区高发中国食管癌仍占绝大多数 近年发病率有所下降 29 食管癌目前治疗状况 初诊时约有80 的患者已属中 晚期 失去治愈机会目前食管癌以外科为主的综合治疗 但总的食管癌五年生存率 10 手术切除后总5年生存约30 期食管癌5年五年生存率约70 90 食管癌的预后取决于就诊时的TNM分期 30 我国食管癌外科治疗结果 年代作者病例数吻合口瘘率手术死亡率5年生存率 1994邵令方64283 62 340 41996许广照28761 32 142 31998李保田22011 61 030 01998张汝刚54983 83 530 42001佘志廉2301 71 340 9
9、2003彭林3560 80 055 52006吕英义5761 90 349 22009吴昌荣16902 20 254 8 31 早期食管癌外科治疗结果 年代作者病历数5年生存率10年生存率 2001邵令方20492 671 62002王国清30784 172 92005平育敏32971 163 6 32 食管癌淋巴结转移规律 例数LN转移率 原位癌760 0粘膜癌1261 4粘膜下癌3415 6T13423 5T28248 8T330461 8T44582 2 33 食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响 年代作者LN LN LNM 31995孙克林二野44 912 80 5 2008张合明二野5
10、3 917 52 9 4 2001佘志廉二野41 814 5三野67 324 02006朱宗海二野62 230 2 34 食管癌外科治疗模式比较 左后外侧一切口一不完全二野清扫 不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟 导致术后淋巴结复发率33 9 其中下颈上纵膈淋巴结复发占64 0 佘志廉 颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为19 7 和27 8 肖泽芬 35 食管癌外科治疗模式比较 普通三切口 较完全的二野清扫 右后外侧开胸 上腹部正中切口 Ivor Lewis 完全二野淋巴结清扫右后外侧开胸 上腹部正中切口 颈部U形切口 完全三野淋巴结清扫 国内外资料证实二野或三野清扫能明显提高5年生存率
11、 10 20 减少局部淋巴结复发率 33 9 9 7 36 食管癌外科治疗模式选择 右后外侧三切口 三野清扫手术创伤大 并发症多 对早期和晚期食管癌益处不大 只适合胸段中晚期食管癌怀疑有颈部淋巴结转移的病人 37 食管癌外科治疗模式选择 右后外侧二切口 二野清扫适合胸中下段中晚期食管癌不伴有颈部淋巴结转移的病人左后外侧一切口是否可以考虑逐渐被放弃 38 新技术在外科治疗中的应用 39 一 早期食管癌的内镜下治疗 食管镜下食管粘膜切除术 Endoscopicesophagealmucosectomy 40 食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术 氩离子束凝固术 光动力学治疗 Photodynamic
12、therapy PDT 内镜激光治疗 局部药物注射等 41 食管粘膜切除术的适应征 病灶长度小于3cm 宽度小于1 2食管周径 食管粘膜上皮内癌 m1癌 粘膜内癌 mm癌 未侵及粘膜下层 不伴有淋巴结转移者 食管上皮重度不典型增生及Barrett s食管粘膜高度腺上皮不典型增生 42 食管粘膜切除术 EMR 优缺点 优点 微创 疗效好 恢复快 费用低 不影响患者的生活质量 缺点 不能清扫淋巴结 43 早期食管癌的内镜诊断 我国把早期食管癌分成充血型糜烂型斑块型乳头型 44 充血型 45 充血型 46 糜烂型 47 斑块型 48 斑块型 49 早期食管癌外科治疗选择 早期粘膜上皮内癌 m1癌 粘
13、膜内癌 mm癌 未侵及粘膜下层 不伴有淋巴结转移者 推行食管粘膜切除早中期食管癌 侵及粘膜下层 cT1 2NOM0 胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗或常规开胸手术治疗 50 中晚期食管癌外科治疗选择 分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移 推荐右后外侧开胸 腹正中切口开腹二切口行二野淋巴结清扫或三切口 三野淋巴结清扫 颈部B超显示有淋巴结肿大者 分叉以上胸上段食管癌 推荐三野清扫的三切口手术 侵出肌层或有明显淋巴结转移的食管癌患者 推荐先行术前放疗或放化疗 手术 分叉以下中下段食管癌 不伴有右上纵膈淋巴结转移的情况下 可以考虑左后外侧一切口手术 术后综合治疗 51 快速康复外科治疗 快速康复外科治疗是指采用一系列方发 手段 技术促进患者术后加速康复 它不是技术创新 而是一系列技术的组合 52 食管癌的肠内营养 53 肠内营养的途径 54 空肠营养管的应用 术前放置与胃管同时放置术中放置吻合后插入放置 55 管饲时间表 56 57 58 59 谢谢 的 规范化 肠内营养的途径 60
