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1、新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 1 新生儿细菌性脑膜炎 新生儿细菌性脑膜炎也称为败血症脑膜炎 化脓性脑膜炎 发达国家发病率约占活产儿的0 25 病死率由原来的29 下降至10 在发展中国家病死率为40 58 幸存者神经系统后遗症比例仍未降低 为26 50 表现失听 失明 癫痫 脑积水 智力和运动功能障碍 2 病情凶险 治疗及时能够见效 国外主张对任何怀疑为败血症的患儿应常规做脑脊液检查 国内习惯当败血症患儿出现以下表现 意识障碍 眼部异常 颅内压增高 惊厥才做脑脊液检查 3 新生儿细菌性脑膜炎 病原学细菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 GBS 肠球菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 变形杆菌 李斯特菌 病毒 巨
2、细胞病毒 凤疹病毒 单纯疱疹病毒等 真菌 念珠菌 曲霉菌等 其它 梅毒螺旋体 4 新生儿细菌性脑膜炎 感染途径致病菌通过1邻近感染 2血流途径 3直接通道 入侵脑软膜 蛛网膜发生炎症 败血症 血行播散致中枢神经系统神经系统侵入 脊柱裂 脑脊膜膨出入侵 头颅血肿继发感染局部蔓延 中耳炎 5 新生儿细菌性脑膜炎 感染时机与途径出生前感染 胎儿炎症综合征 母亲炎症反应通过胎盘引起化脓性脑膜炎 出生时感染 多有胎膜早破 产程延长或难产 大肠埃希菌 GBS经母亲直肠或阴道上行污染羊水 或胎儿经产道时吸入或吞入 多在生后3天内发生暴发性肺炎 败血症 30 继发化脓性脑膜炎 6 新生儿细菌性脑膜炎 感染时机
3、与途径出生后的感染 病原菌经过呼吸道 脐部 受损皮肤或粘膜 消化道 结合膜侵入血液循环再到脑膜导致化脓性脑膜炎 中耳炎 头颅血肿 脊柱裂 脑脊膜膨出 皮肤窦道等 病原菌可以直接侵入脑膜 引起脑膜炎 7 新生儿细菌性脑膜炎 发病机制决定入侵中枢神经系统因素 细菌数量毒力机体免疫状态多种细胞因子参与发病 TNFTL 1等 8 新生儿细菌性脑膜炎 神经病理过程脉络膜炎 脑膜炎 蛛网膜炎 血管炎结局 1脑梗塞 2脑水肿3脑病 9 新生儿细菌性脑膜炎 临床表现一般表现反应低下精神面色欠佳哭声弱吃奶减少体温异常 10 新生儿细菌性脑膜炎 特殊表现神志异常 嗜睡 易激惹 惊跳 突然尖叫 眼部异常 两眼无神
4、发呆 凝视 眼球震颤 瞳孔对光反射迟钝或者大小不等 颅内压增高 前囟紧张 饱满 膨隆 颅缝增宽 11 新生儿细菌性脑膜炎 特殊表现惊厥 眼睑抽动或面肌小抽动 四肢抽动阵发性面色改变 呼吸暂停 败血症的表现 发热 黄疸 肝脏肿大 瘀点 腹胀 休克 12 新生儿细菌性脑膜炎 并发症1脑性低钠血症 病因 炎症累及下丘脑和垂体后叶 抗利尿激素不适当分泌所致的抗利尿激素异常分泌综合征 表现 低钠及血桨渗透压降低 13 新生儿细菌性脑膜炎 并发症2脑室管膜炎脑室液细菌培养或涂片阳性 与脑脊液结果一致 脑室液WBC 50 x106 L 以多行核细胞为主 脑室液糖 1 66mmol L 30mg dl 或蛋白
5、质 0 4g L 脑脊液已经接近正常 但脑室液仍有炎性改变 14 新生儿细菌性脑膜炎 并发症3硬膜下积液硬膜下腔积液 2ml 蛋白质大于0 6g L 红细胞 100 x106 L 多由脑膜炎链球菌 流感杆菌所致 15 新生儿细菌性脑膜炎 并发症4脑梗死局灶性或者弥漫性 30 50 患儿常规MRI及弥散加权表现出脑梗死 常规MRI在新生儿脑梗死的急性期并不敏感 因为此时不成熟的髓鞘形成及缺血性损伤所引起的脑水肿与正常新生儿脑部高含水量区很难区分 弥散加权是诊断脑梗死最敏感且快速的方法 发病后数小时即能出现异常 16 新生儿细菌性脑膜炎 并发症5其它 颅内出血脑软化脑积水癫痫 17 新生儿细菌性脑
6、膜炎 实验室检查血象 WBC升高 以中性粒细胞为主细菌学检查脑脊液涂片 革兰氏染色找细菌细菌培养 咽试子 血 脑脊液 尿培养 18 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 脑脊液检查脑脊液检查的影响因素新生儿CSF参数变化范围大 在化脓性脑膜炎早期CSF可以正常 标本的采集时间与放置时间 抗生素使用等均影响CSF参数值 19 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 脑脊液检查的影响因素CSF检测方法学的局限性 如样本量小 穿刺损伤等均影响结果准确性 抗生素的广泛应用影响CSF的正确性CSF培养是确诊化脓性脑膜炎和明确病原的唯一方法 而CSF培养阳性率低 仅为1 3 3 5 20 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程
7、 脑脊液白细胞计数大于21cells microL预测脑膜炎的灵敏度和特异性约80 但新生儿脑膜炎也可能会出现正常脑脊液参数 21 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 在病程中过早获取初次脑脊液的新生儿 其脑脊液结果对诊断细菌性脑膜炎并不具权威性 24 48h后重复的腰穿可能有决定性意义 当患脑膜炎时 第二次腰穿总是显示细胞增多 其他参数与脑膜炎的诊断相一致 22 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 在新生儿 脑脊液白细胞计数 20 30cells microL 与脑膜发炎相关 应考虑细菌性脑膜炎 新生儿中 革兰氏阴性菌脑膜炎的脑脊液白细胞计数通常比革兰氏阳性菌脑膜炎的脑脊液白细胞计数多 实用新生儿学
8、 早产儿 29x106 L足月儿 32x106 L 10 x106 L 1周 23 细胞计数 新生儿腰穿容易损伤 血性脑脊液也应作细胞计数 如脑脊液中的白细胞与红细胞之比明显高于当日患儿血常规白细胞与红细胞之比 则表明脑脊液中白细胞增高 脑脊液涂片 GBS涂片检出率可达85 革兰氏阴性菌可达78 李斯特菌检出率较低 24 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 在新生儿中 脑脊液中蛋白含量早产儿 150mg dl 1 5g L 和足月儿 100mg dl 1g L 时提示细菌性脑膜炎 实用新生儿学 早产儿 0 65 1 5g L 足月儿 0 1 1 7g L 25 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 在新
9、生儿中 脑脊液中葡萄糖浓度足月儿 30mg dl 1 7mmol L 或早产儿 20mg dl 1 1mmol L 提示细菌性脑膜炎 在重症新生儿中 脑脊液葡萄糖浓度与血清葡萄糖浓度的比率无益于诊断 在继发于应急或在评估之前静脉给予葡萄糖时 其血清葡萄糖可能升高 26 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 实用新生儿学 CSF血糖30 提示需要继续治疗 27 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 尽管临床过程提示新生儿败血症 血培养可能是无菌的 这些新生儿通常会进行一次腰椎穿刺检查 临床状况允许的话 如果脑脊液的培养是无菌的 升高的脑脊液细胞计数和蛋白浓度可以用来确立脑膜炎的诊断 抗生素用药史可导致脑脊液
10、培养阴性 但如存在其它脑脊液参数 如细胞计数和蛋白浓度明显异常 可确诊脑膜炎 28 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 在一些腰椎穿刺被延迟到抗生素给药后的新生儿化脑中 脑脊液培养可能为阴性 例如危重患儿 这些婴儿 如果初始血培养中生长着一种病原体 就可以下化脑的诊断 脑脊液中嗜中性粒细胞数增多 血糖降低 蛋白质升高 在抗生素治疗开始24 36h后获得脑脊液是不对的 在恰当的抗菌治疗开始后 革兰氏阳性菌通常能从脑脊液中迅速清除 24 48h内 而在严重的病例中革兰氏阴性菌可能滞留数天 29 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 在抗生素治疗24 48h后 或治疗48 72h后 再次评估脑脊液 是基于以下
11、几个重要原因 脑脊液延迟灭菌与神经系统后遗症的风险增加有关病原菌在革兰氏染色涂片上持久存在 是抗菌治疗不足的早期指征 抗生素不容易达到脑脊液中的抗菌浓度 30 在开始抗菌治疗48h后仍有病原菌存活 提示神经影像学改变 因为可提示局部化脓病灶 例如 阻塞性脑室炎 多个小血管血栓 需要额外的干预及延长治疗时间 脑脊液中细菌的清除是链球菌和李斯特菌停止联合治疗的标准 31 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 指导细菌性脑膜炎治疗疗程的高质量研究证据有限 在资源有限的国家进行的多中心临床试验发现 有肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 或流感嗜血菌b型病原菌引起的脑膜炎患儿 给予5g或10d的头孢曲松治疗 结果是相似
12、的 该试验设计 研究方法 以及缺乏机体特异性的结果 不可以推广到其他研究里 所以仍建议 根据机体的特异性决定治疗持续时间 即抗感染疗程取决于致病微生物及临床过程 32 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 脑脊液培养阳性 无并发症的新生儿链球菌性脑膜炎和其他革兰氏阳性菌引起的脑膜炎 如 李斯特菌和肠球菌 14d的疗程就足够了 由大肠埃希菌或其他革兰氏阴性菌引起的新生儿脑膜炎 疗程至少21d 伴有脑室炎 脓肿 多发性梗死区的新生儿可能需要长期治疗 有时需8周 33 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 脑脊液培养阳性 由下列病原菌引起 无并发症者 治疗持续时间为 肺炎链球菌 S pneumoniae 10
13、14d脑膜炎奈瑟菌 N meningitides 5 7d流感嗜血杆菌B型 H influenzatypeb Hib 7 10d李斯特菌 L monocytogenes 14 21d金黄色葡萄球菌 S aureus 至少2周革兰阴性菌3周或至少超出第一次培养无菌2周 34 新生儿细菌性脑膜炎脊液与疗程 脑脊液培养阴性 疗程根据个体决定 对于脑脊液培养阴性 脑脊液细胞增多和血培养阳性的新生儿 建议按血培养中分离出的病原体 持续脑膜炎剂量的抗生素疗程 即 革兰氏阳性菌败血症10d 如GBS 革兰氏阴性菌败血症14d 如临床不稳定无法腰穿者 需使用脑膜炎剂量直到脑脊液结果排除 总疗程根据脑脊液及血培
14、养结果 35 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 脑脊液培养阴性 疗程根据个体决定 新生儿期 对于可疑阳性但未证实的细菌性脑膜炎 通常建议在脑脊液阴性结果后2 3d停药 对于那些脑脊液结果正常 血培养和脑脊液培养都是阴性的患儿 在2 3d的潜伏期后 如果培养保持无菌 通常就停止抗生素治疗 脑脊液细胞数增加 血培养阴性 脑膜炎剂量的抗生素疗程取决于临床特点及非感染性因素引起的脑脊液细胞数增多的可能性 如脑室出血 36 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 治疗原则抗生素治疗原则早期足量 首剂加倍对病原菌敏感有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足 37 常用抗生素 病原不明的脑炎 氨苄西林 头孢噻肟钠 头孢他啶 病原明确的脑炎 参考药敏用药 1氨苄西林 李斯特菌 肠球菌 GBS 敏感的葡萄球菌 2头孢噻肟钠 耐氨苄西林的革兰氏阴性菌杆菌首选 肺炎克雷伯菌3头孢他啶 铜绿假单胞菌4头孢曲松 大肠埃希菌 大肠杆菌5万古霉素 对氨苄西林不敏感的葡萄球菌 38 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 治疗止痉 苯巴比妥钠降低颅内压 甘露醇 速尿 限制液体 合并ADH异常分泌低钠血症支持治疗 保证水电解质和能量供应 血桨 免疫球蛋白 糖皮质激素 应用理由不充分 不推荐 39 新生儿细菌性脑膜炎脑脊液与疗程 治疗并发症治疗脑室管膜炎 脑室内注药硬膜下积液 穿刺冲洗脑积水 穿刺引流 手术治疗 40 谢谢聆听 41
