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1、水 电解质代谢紊乱 Disturbancesofwaterandelectrolytebalance 概述INTRODUCTION 1 水 电解质的正常代谢2 水钠代谢紊乱高钠血症 低钠血症 重点为三型脱水 水肿3 钾代谢紊乱4 钙 磷代谢紊乱 第一节水 电解质正常代谢 Normalmetabolismofwaterandelectrolyte 教学目的 掌握正常水 钠的代谢调节熟悉体液的容量及分布 水 电解质的生理功能及平衡 一 体液的容量和分布 Volumeanddistributionofbodyfluid 60 细胞内液 intracellularfluid ICF 40 细胞外液 e
2、xtra cellularfluid ECF 20 血浆5 组织间液15 Transcellularfluid thirdspace 1 水在不同年龄人中所占比例不同 水在不同组织中所占比例不同 二 体液的主要电解质 Electrolyteinbodyfluid Cl 电解质 有机电解质 无机电解质 主要阴离子 主要阳离子 HPO4 HCO3 Mg2 K Na 各种体液主要电解质含量 mmol L 三 体液的渗透压 Osmoticpressureofbodyfluid 决定水通过生物膜 半透膜 细胞膜 血管内皮 扩散 渗透 程度 取决于体液中溶质的分子或离子的数目 正常血浆渗透压 阳离子 15
3、1 阴离子 139 非电解质 10 300mmol L 280 310mmol L 渗透作用示意图 一 水的生理功能参与生化反应 并为生化反应的进行提供场所 良好的溶剂 调节体温 润滑作用 结合水保证各种肌肉具有独特的机械功能 保护缓冲重要器官湿润空气 便于呼吸 四 水的生理功能与水平衡 Physiologicalfunctionandbalanceofwater 水是由氢 氧两种元素组成的无机物 在常温常压下为无色无味的透明液体 饮水 食物含水 代谢水 摄水 排水 肾脏排水 消化道排水 皮肤失水 肺脏失水 二 水平衡 正常成人每日水的摄入和排出量 五 电解质的生理功能和电解质平衡 Physi
4、ologicfunctionandbalanceofelectrolyte 一 电解质的生理功能 1 维持神经 肌肉 心肌细胞的静息电位 并参与其动作电位的形成 2 维持体液的渗透平衡和酸碱平衡 3 参与新陈代谢和生理功能活动 4 构成组织的成分 二 电解质平衡1 钠平衡正常血清Na 浓度是130 150mmol L 2 钾平衡正常血清钾浓度为4 5mmol L 食物 摄入 排出 肾脏丢失 消化道丢失 皮肤丢失 钠排泄原则 多吃多排 少吃少排 不吃不排 钾排泄原则 多吃多排 少吃少排 不吃也排 六 水 电解质平衡的调节 Regulationofwaterandelectrolytebalanc
5、e 在神经 内分泌系统的调节下维持平衡 一 渴感的调节 Regulationofthirst 晶体渗透压 血容量 血管紧张素 渴觉中枢兴奋 渴感消失 drink 下丘脑神经垂体 细胞外液渗透压增加 血管紧张素II增加 疼痛 情绪紧张 渗透压 R 容量 R 细胞外液渗透压降低 血容量增加 动脉血压升高 颈动脉窦压力 R ADH 肾小管 H2O ALD减少 Na 重吸收减少 二 抗利尿激素的调节 Regulationofantidiuretichormone 三 醛固酮的调节 Regulationofaldosterone 四 心房肽的调节 Regulationofatriopeptin 血容量
6、血Na 心房牵张感受器 ANP 肾素 醛固酮 钠 水重吸收 限制ADH 利尿 利钠 五 水通道蛋白的调节 Regulationofaquaporins AQP是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白 AQP0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 其组织 细胞分布有特异性 在同一细胞上分布有极性 小结 体液的分布及代谢紊乱 水代谢紊乱 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 第二节水 钠代谢紊乱Disturbancesofwaterandsodiumbalance 教学目的 掌握低容量性高钠血症 高渗性脱水 低容量性低钠血症 低渗性脱水 的病因 机制以及对机体的影响 熟悉高容量性低钠血症 水中毒 低容量性
7、正常血钠 等渗性脱水 了解其它类型的水钠代谢紊乱 低血钠正常多 低体液正常多 低容量性低钠血症 低渗性脱水 高容量性低钠血症 水中毒 等容量性低钠血症 SIADH 低容量性高钠血症 高渗性脱水 高容量性高钠血症 盐水中毒 高容量正常钠血 水肿 类型 Classification 病史 62岁男性 嵌顿性腹股沟疝入院 体检 消瘦 虚弱 舌干 组织充盈差 治疗 术前NS1L术中NS1 5L术后NS1LGS2L昏昏欲睡 躁动 血 Na 128mmol LGS1L昏迷 抽搐 死亡 Casestudy 一 脱水 dehydration 脱水是指体液容量明显减少 据渗透压变化 分 高渗性脱水低渗性脱水等渗
8、性脱水 一 高渗性脱水 hypertonicdehydration 定义 失水多于失钠 血清钠浓度 150mmol L 血浆渗透压 310mOsm L 低容量性高钠血症 hypovolemichypernatremia 1 原因和机制 causesandmechanism 1 饮水不足 饮水不足 不能饮水 渴感障碍 水源断绝 2 失水过多 单纯失水 失水大于失钠 单纯失水 经肺失水 经皮肤失水 经肾失水 低渗液丧失 胃肠道失液 大量出汗 低渗尿 2 对机体的影响 1 口渴感 2 ADH释放增多 细胞外液渗透压 失水 失钠 渴觉中枢 渴感 细胞外液渗透压 丘脑下部 肾重吸收水 尿量 ADH 3
9、细胞内液中的水向细胞外转移高渗性脱水时 细胞内外液都有所减少 高渗性脱水时 细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显 发生休克者也少 血浆 组织液 细胞内液 4 早期或轻症患者 尿钠含量不减少 晚期或重症患者 尿钠含量减少 5 脑细胞脱水 神经细胞 中枢神经系统症状 嗜睡 肌肉抽搐 昏迷 甚至死亡 严重脱水 6 脱水热 dehydrationfever 脱水严重的病人 尤其是小儿 由于皮肤蒸发的水分减少 散热受到影响 引起的体温升高 对机体的影响小结 代偿 失代偿 3 防治的病理生理基础 Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 1 防治
10、原发病 2 补水为主 补钠为辅 3 适当补钾 补水为主补钠为辅 二 低渗性脱水 Hypotonicdehydration 定义 失钠多于失水 血清钠浓度 130mmol L 血浆渗透压 280mmol L 低容量性低钠血症 hypovolemichyponatremia 1 原因和机制 1 胃肠道丢失 2 皮肤丢失 大汗 大面积烧伤 3 肾脏失钠 长期使用排钠性利尿剂 肾上腺皮质功能不全 ALD 肾实质性疾病 髓质正常间质结构破坏受损的肾小管上皮细胞对ALD反应性降低急性肾功能衰竭的多尿期肾小管性酸中毒 2 对机体的影响 血浆 组织液 细胞内液 1 ECF 由于细胞外液低渗 ECF向ICF转移
11、 循环血量明显减少 加之其它因素 最易发生低血容量性休克 血容量 血液浓缩 血浆胶体渗透压 组织间液进入血管 组织间液减少明显 皮肤弹性丧失眼窝和婴儿囟门凹陷 2 无口渴感 3 ADH 早期 ADH 晚期 ADH 4 明显的失水体征 5 尿量变化 早期尿量不减少 严重脱水时少尿 早期渗透压 血容量 严重脱水 6 尿钠变化 肾外 尿钠少 肾性 尿钠多 对机体的影响小结 代偿 失代偿 1 防治原发病 避免不当处理 2 恢复细胞外液容量和渗透压 补等渗或高渗盐水 重度 纠正血钠速度不易过快 3 防止休克 抗休克处理 等渗或高渗盐水 3 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasi
12、sofpreventionandtreatment 三 等渗性脱水 Isotonicdehydration 定义 水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失 或脱水后经机体调节 血钠浓度维持在130 145mmol L 渗透压保持在280 310mOsm L 1 原因 1 大量抽放胸 腹水 大面积烧伤 大量呕吐 腹泻 胃肠吸引 2 麻痹性肠梗阻 3 新生儿消化道先天畸形 2 对机体的影响 1 ADH和醛固酮 血容量 2 细胞外液 主要丢失细胞外液 组织液和血浆均减少 细胞内液量变化不大 3 临床表现 体重下降 倦怠 少尿 口渴 肌痉 心跳快和体位性眩晕等 甚至发生休克 注意 等渗性脱水 高渗性脱水
13、低渗性脱水 失水 只补水 3 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 1 防治原发病 2 补液 宜给1 2张力的溶液 0 45 NaCl 因它既可补给丢失的等渗性体液 又可补充低渗性的非显性失水 1 2张力的溶液 脱水间的相互关系 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 二 水过多 Waterexcess 体液容量明显增多 常见 高容量性低钠血症 水中毒 高容量性高钠血症 盐中毒 高容量性等钠血症 水肿 一 水中毒 waterintoxication 过多的低渗性液体在体内潴留的病理过程 可造成细胞内水过多 并引起重要器官
14、功能严重障碍和相应临床表现 高容量性低钠血症 hypervolemichyponatremia 1 原因 cause 1 水摄入过多 2 排水功能不足 ARF CRF 水潴留 2 影响 effects 1 防治原发病 2 严格控制进水量 3 促进体内水分排出 减轻脑细胞水肿 利尿剂 3 5 氯化钠溶液 密切注意心功能 4 重症患者 限水 高渗盐水 纠正细胞水肿 甘露醇 3 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 二 盐中毒 waterintoxication 特点 血容量高 血钠高 原因 医源性盐摄入过多 原发性钠潴留
15、 影响 ECF高渗 细胞脱水 防治 原发病 强效排钠利尿剂 肾功能正常 高渗糖腹膜透析 RF 高容量性高钠血症 hypervolemichypernatremia 其它 高容量性等钠血症 水肿 edema 等容量性高钠血症 isovolemichypernatremia 等容量性低钠血症 isovolemichyponatremia ADH分泌异常综合征 恶性肿瘤 胰腺癌 中枢神经系统疾病 脑脓肿 脑炎 肺疾患 肺结核 肺炎 其它 药物 异丙肾上腺素 吗啡 多粘素应激 交感兴奋 解除副交感对ADH的抑制 ADH 患者 女性 57岁 因恶心 呕吐半个月后入当地医院就诊 发现有低钠低氯血症 血清钠
16、 Na 103mmol L 血清氯 Cl 68mmol L 检查皮质醇节律 ACTH 24h尿游离皮质醇均正常 摄胸片示左肺门有团块状阴影 肺CT示左肺上叶有一3 0cm 2 4cm肿物 当地医院初诊 左肺中心型肺癌 为进一步明确诊断和治疗于1999年1月26日入我科 体检 体温 血压正常 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清 肝脾不大 双下肢无水肿 血象正常 血清Na 114mmol L 血清Cl 85mmol L 血清钾 K 正常 尿钠118 8mmol L 血浆渗透压为273mmol L 尿渗透压为560mmol L 血清铜 锌正常 血清CEA正常 肝 肾及肾上腺皮质功能正常 行纤维支气管镜检查见左肺固有上叶开口完全闭锁 呈外压性改变 表面粘膜光滑 经纤维支气管镜行肿块穿刺活检 病理结果示 涂片见均匀一致较大的异常淋巴细胞 符合淋巴瘤的诊断 住院期间经限制患者饮水及静脉补充3 氯化钠溶液 患者血清Na Cl 有所回升 按恶性淋巴瘤化疗方案化疗一个疗程后 患者病情明显好转 血清Na Cl 血浆渗透压及尿渗透压基本恢复正常水平 诊断 肺淋巴肉瘤合并抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH
