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1、附录B 施工单位安全内业用表 表B01 工程概况 编号：工程名称工程地址建设单位项目负责人姓名电话施工单位项目负责人姓名证书编号监理单位总监理工程师姓名证书编号安全监理姓名证书编号勘查单位项目负责人姓名证书编号设计单位项目负责人姓名证书编号建设安全监管部门电 话建筑面积（m2）结构层数地上地下计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日施工许可证编号安全生产许可证号现场管理人员技术负责人姓名施工员姓名证书编号证书编号安全员姓名技术员姓名证书编号证书编号姓名质检员姓名证书编号证书编号姓名设备员姓名证书编号姓名材料员姓名救护员姓名证书编号姓名表B02 专项施工方案 编号： 工程名称： 工程地址：
2、建设单位： 监理单位： 施工单位：相 关 人 员意 见签 字日 期编制人项目技术负责人施工单位项目负责人施工单位技术负责人监理工程师（安全）总监理工程师建设单位项目负责人 注：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应有建设单位项目负责人签字。 表B03 专项施工方案会签表 编号：工程名称施工单位生产计划部门： 负责人（签字） 年 月 日施工单位技术（质量）部门： 负责人（签字）年 月 日施工单位安全部门： 负责人（签字）年 月 日施工单位设备部门： 负责人（签字）年 月 日施工单位材料部门 负责人（签字）年 月 日 表B04 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证报告 编
3、号： 工程名称总承包单位项目负责人分包单位项目负责人分部分项工程名称专家论证意见（可另加附页）：结论性意见：通过；修改后通过；不通过。组长（签字）: 年 月 日专家一览表姓名性别年龄工作单位职称专业签字总承包单位（盖章）： 年 月 日 表B05 安全技术交底总目录 编号：工程名称施工单位序号安全技术交底名称(部位)交底人交底日期接受交底班组(工种)注：施工单位技术人员填写 表B06 分部（分项）工程安全技术交底记录 编号：工程名称分部（分项）工程名称交底时间年 月 日形象进度交底部位工 种交底内容： 交底人（专业技术员）（签字）： 安全员（签字）: 项目负责人（签字）:接受交底人签名注：本表由
4、施工单位技术员填写;监理机构、项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字。 表B07 项目部（周）安全检查记录（通知单） 编号：工程名称检查人员检查时间年 月 日存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）： 年 月 日 复查意见：安全员（签字）：项目负责人（签字）： 监理工程师（安全）（签字）： 年 月 日注：本表由项目安全员填写，每周检查一次。 表B08 项目部安全会议（活动）记录 编号：时 间 年 月 日 时主持人及职务地 点记录人参加人员会议（活动）内容：注：本表由项目部项目负责人组织，安全员记录，每周至少一次安全例会。 表B09 项目部安全教育记录教育时间： 年 月 日 编号：
5、项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后） 序号姓名性别工种身份证号码受教育人签字注：本表由项目部安全员填写。表B10 班组安全教育登记表教育时间： 年 月 日 时 编号：班组教育：是新工人被分配到班组以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）序号姓名性别年龄工种身份证号码受教育人签字注：本表由班（组）长填写。 表 B11 特种作业人员登记表 编号：序 号姓 名工 种证书编号证书有效期进场时间离场时间 注：本表由项目部安全员填写；附特种作业人员操作资格证复印件。 表B12 班组安全活动记录 编号：实际 人数 人
