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1、常用化学药物及其毒副作用的防治 1 抗肿瘤药物的分类及作用机理 2 抗肿瘤药物的分类 按细胞周期分 细胞周期特异性药 细胞周期非特异性药 按来源和药理学分 烷化剂 抗肿瘤抗生素 抗代谢药 植物碱类 其它 铂类 激素 对生物大分子的作用靶点分 3 S期 G2期 M期 G1期 静止期G0 烷化剂抗肿瘤抗生素 抗代谢药 博莱霉素 长春碱类 细胞周期非特异性药物 细胞周期特异性药物 自然死亡细胞群 4 化疗药物的细胞动力学分类 5 细胞毒性药物 作用于DNA化学结构的药物 烷化剂 铂类 丝裂霉素 影响核酸合成的药物 抗嘌呤 嘧啶合成药 阿糖胞苷 作用于核酸转录的药物 放线菌素D 蒽环类 干扰微管蛋白质
2、合成药 长春碱 紫杉类 鬼臼碱 TOPO异构酶抑制剂 VP16 HCPT CPT 11 激素类药 抗雌激素类药 三苯氧胺 法乐通 孕激素类药 甲羟孕酮 甲地孕酮 抗雄激素类药 氟它胺 LH RH激动剂 拮抗剂 诺雷德 依那通 生物反应调节剂 干扰素 白介素 肿瘤坏死因子 胸腺肽 单克隆抗体类 美罗华 赫赛汀 其它 抗新生血管生成剂 酪氨酸酶抑制剂 吉非替尼 格列卫 细胞分化诱导剂 维甲酸 细胞凋亡诱导剂 抗肿瘤化疗药物的分类 6 嘌呤 核苷酸 嘧啶 6 巯基嘌呤硫鸟嘌呤 脱氧核苷酸 DNA RNA tRNA mRNA 核蛋白体 蛋白质 微管 酶类 抑制嘌呤合成 抑制核苷酸转变 氨甲喋呤 抑制嘌
3、呤合成 抑制dTMP合成 氟尿嘧啶 阿糖胞苷 抑制DNA聚合酶 抑制RNA功能 博莱霉素 损伤DNA 阻碍修复 烷化剂 顺铂 丝裂霉素 与DNA交叉联接 三尖杉酯碱 抑制蛋白质合成 L 门冬酰胺酶 VP16 HCPT ADM 抑制TOPO酶 或 放线菌素D 抑制RNA合成 嵌入DNA 长春碱类 促使微管解聚 紫杉类 促使微管聚合 羟基脲 脱氧胞苷 抑制核苷酸还原酶 作用机理 7 所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者 通常有效率在20 以上 选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物 药物作用机理尽量不同 药物间不能有交叉耐药现象 各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现 给药顺序
4、应符合细胞增殖动力学的原理 以达到杀灭更多肿瘤细胞 联合化疗的药物组合原则 8 化学的毒副作用及其防治 9 化疗药物的作用 化疗药物在杀灭肿瘤的同时 对增生活跃的骨髓 胃肠道粘膜 生殖细胞 毛发和肝 肾等脏器均有不同程度的损伤 据美国的统计 因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3 10 10 化疗药毒性反应WHO分级 WHO 1979年 推荐的化疗药物副反应的分度为0级 级 级 级 级 11 一 造血系统毒性反应 12 二 胃肠道毒性反应 13 三 泌尿系统毒性反应 14 四 呼吸系统 15 五 发热 药物所致 16 六 过敏 17 七 皮肤 18 八 脱发 19 九 感染 特殊部位 20 十
5、心血管系统 21 十一 神经系统 22 十二 疼痛 23 注 全身用药的毒性高于局部给药 一般表现为 动脉 静脉 肌注 腹腔 口腔 胸腔 不良反应发生有关的因素 24 化疗不良反应的分类 25 局部刺激性主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎 抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛 避免溃疡形成 促进损伤的恢复 化学性静脉炎的治疗 目前尚无有效的方法 主要依靠预防 根据静脉炎的临床表现可分为三类 红热型 沿静脉血管走向区域发热 肿胀及疼痛 栓塞型 沿静脉走向处变硬 呈条索状硬结 外观皮肤有色素沉着 血流不畅伴疼痛 坏死型 沿静脉穿刺部位疼痛加剧 皮肤发黑坏死 甚至深达肌层 26 用药前仔细观
6、察注射部位的组织完整性及其状态 注药前先向血管内注入5 10ml生理盐水 以确保静脉血管通畅 应选择前臂最容易穿刺的大静脉 切勿靠近肌腱 韧带和关节 避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗 注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑 水肿或疼痛 化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施 27 立即停止注射 制动并保留注射针头 尽量回抽残留药物 可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物 相应解毒剂 避免局部按压 注入皮质激素 并拔掉针头 据所用抗癌药物进行冷敷或热敷 密切观察及随访 出现溃疡时应考虑手术治疗 疼痛剧烈者可用2 利多卡因局封 可反复多次直至疼痛消失 抬高
7、患肢 化疗药物外渗后的处理步骤 物理治疗 中医药治疗 功能锻炼 28 抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用 29 化疗后会出现一过性的脱发 以头部最为常见 是接受化疗时常见的副作用 发生率仅次于恶心 呕吐 脱发最早见于化疗后1 2周 2个月后达到高峰 化疗停止1 2个月开始再生 预防措施 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂 避免刺激性强的洗发用品 避免使用电吹风 卷发器 发胶 染发及过分梳头 化疗前应用止血带 冰帽等物理手段防止脱发 脱发的预防和护理 30 告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物 在停止化疗后约一个半月会重新生长 使病人消除顾虑 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净 减少对
8、病人不良刺激 帮助病人选择合适假发套 纠正形象紊乱所造成负性情绪 预防脱发的物理方法 脱发的护理 31 局部表现 荨麻疹 药疹 剥脱性皮炎 全身表现 型 型过敏反应 严重者会导致死亡 处理原则 对于过敏反应发生率较高 程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗 如 紫杉类 博莱霉素 L 门冬酰胺酶 无论剂量大小 滴注时间长短 均必须行抗过敏预处理 局部荨麻疹并非停药指征 但需要严密观察或治疗好转后继续用药 如有全身过敏表现 应立即停药 联合应用H1 2 受体拮抗剂 并根据病情变化适当应用糖皮质激素 升压药或支气管扩张药 化疗药物的过敏反应及处理原则 32 常见引起过敏反应的抗肿瘤药物 33 化疗
9、药物引起的消化道反应分类 34 化疗药物 胃肠道嗜铬细胞 与5 HT3受体结合 5 羟色胺 5 HT 呕吐信号通过迷走神经 呕吐中枢 孤束核 小细胞性网状结构 内脏躯体运动核 破坏 恶心呕吐 恐惧 焦虑等情绪 血小板 摄取 胃肠道 延髓化学感受体激发区 CTZ 5 HT3受体 直接刺激 化疗引起恶心呕吐的机制 35 常用止吐药物分类及作用机理 36 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物 胃复安 或5 HT3受体拮抗剂与地塞米松配合 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法 多在发生后予以治疗 预期性呕吐常规止吐药物无效 可选用抗焦虑或抗抑郁药 化疗引起呕吐的处理原则 37 抗肿瘤药物 粘膜
10、完整性破坏 小肠吸收面积减少 肠绒毛受损或剥脱 肠粘膜萎缩 变短 糖类等食物肠内发酵 消化功能障碍 肠内渗透压增加 吸收障碍 细胞间质外液体渗透至肠腔 腹泻 肠痉挛 肠胀气 化疗引起腹泻的机制 发生率75 38 每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗 轻者停止化疗或应用止泻药即可停止 腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量 维持水及电解质平衡 尤其要防止低钾的发生 大便培养阳性者应予抗感染治疗 主要是针对大肠杆菌感染 对于由5 Fu CPT 11 HCPT 导致的腹泻可能会引起严重的并发症 应积极治疗 其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解 化疗药物引起腹泻的治疗原则
11、 39 饮食调整 进食高蛋白 高热量 少渣食物 避免对胃肠道有刺激的饮食 避免进食产气性食物如糖类 豆类 碳酸饮料等 严重腹泻时 应先进流质 待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食 肛门护理 排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 并保持肛门部干燥 表面涂氧化锌软膏 防止局部皮肤受损 严重者可用高锰酸钾液坐浴 注意大便的次数和性质 如有异常留标本送检 疑有感染需行培养 腹泻的护理措施 40 接受化疗后口腔炎的发生率约为40 早期表现为轻度红斑和水肿 严重的口腔炎可引起溃疡 感染和出血 并且由于疼痛而影响进食 多在化疗后5 14天出现 持续7 10天可愈合 向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识 每天观察患者口
12、腔内感觉及味觉有无变化 保持口腔卫生 用软牙刷刷牙 选用非刺激性洁牙剂 进食后30分钟用复方硼酸溶液 3 碳酸氢钠或3 双氧水含漱 忌烟酒 避免食用过热 过凉 辛辣 粗糙的刺激性食物 预防措施 化疗后口腔炎 41 用0 2 的洗必泰或地塞米松10mg 庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱 每次10 15ml 在口内保留0 5 1分钟 每天2 3次 可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛 降低感染发生的机会 有利于粘膜上皮的修复 若疑有霉菌感染则应予5 碳酸氢钠或制霉菌素漱口 若疑有厌氧菌感染可用3 双氧水含漱 进食对口腔粘膜刺激性低 胃肠道易于消化吸收并富含维生素 高蛋白的流质饮食 以促进促进粘膜组织增生
13、加速溃疡愈合 口腔溃疡出血严重者可用G CSF或GM CSF口含及锡类散等外敷治疗 口腔炎护理措施 42 临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5 HT3受体拮抗剂 其他因素包括 肿瘤肠道内 外梗阻 饮食因素 长期卧床等 多食富含纤维性食物 有助于软化粪便 进行适当的运动 有助于胃肠道蠕动 适当补充液体 防止呕吐和腹泻所导致的脱水 对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或 和合并应用5 HT3受体拮抗剂 可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂 如酚酞 番泻叶 开塞露等 便秘的原因 防治便秘的措施 43 白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类 剂量 用法 患者的一般状态以及以往
14、接受治疗的情况等许多因素有关 中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关 最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌 感染的部位主要为消化道和呼吸道 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因 是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 化疗后白细胞减少症 44 发现中性粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量G CSF时 需要考虑以下三个问题 化疗药物的种类 剂量和联合用药 化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间 患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素 我们的临床实践是 对于KPS评分80分以上者 曾应用剂量较足的强降白细胞药如 NVB TAT等 白细胞下降未到最低点的 度抑制也需要G CSF
15、支持 反之如果 度以上抑制也并非需要G CSF支持 具体应用G CSF剂量应充分考虑以上三种情况后决定 不应一概而论 我科治疗中性粒细胞下降的原则 45 注意口腔 会阴及皮肤清洁卫生 保持室内空气新鲜 经常通风 室温 湿度适宜 避免去公共场所以减少感染机会 如果必须外出最好戴口罩 严格按医嘱服用升白血球药物 定期复查血常规 不宜食用生 冷及有刺激性的食物 一般护理 当患者的WBC在4 0 2 0 109 L时 46 简易隔离 入住简易的层流床并更换床罩 消毒床单位 每日对房间进行紫外线消毒2 4次 每次30min 室内用具用0 05 肝炎灵消毒液擦洗一遍 进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手3
16、 5min 宜食用洁净 易于消化的半流质或流质 层流室隔离 隔离房间洁净度为100级无菌层流房间 入住时需全身擦洗 换上消毒衣服 按层流要求进行隔离 常规应用抗菌素 最好两种或以上联合应用 对于疑有感染者进行血等分泌物培养 当WBC 0 5 109 L或ANC 0 5 109 L时 保护性隔离措施 47 皮肤护理 严格无菌操作技术 进入隔离房间前用消毒液洗手 注意清洁腋窝 腹股沟 会阴部 臀部 乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位 大便后用1 5000高锰酸钾坐浴 以预防肛周感染 保留锁骨下或颈静脉插管时 插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料 饭后用0 03 呋喃西林和3 碳酸氢钠交替漱口 用软毛牙刷刷牙 一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿 并在溃疡处涂抹消炎膏每日3 5次 口腔护理 可指导患者进行咳嗽 深呼吸练习 严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间 上呼吸道护理 嘱咐患者多饮水 保持患者每日尿量在2000 3000ml 注意观察患者尿液颜色的变化 泌尿道护理 特殊护理 48 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低 以血小板减少为剂量限制性毒性的
