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1、曲靖市第一人民医院输血科质量手册目 录第一部分 输血相关法律法规一、 中华人民共和国献血法1998二、医疗机构临床用血治理方法1999三、临床输血技术规范2000四、山东省输血科差不多标准2006第二部分 医院输血治理委员会职责一、 医院输血治理委员会成员二、 医院输血治理委员会职责第三部分 输血科功能与任务第四部分 输血科治理文件第一章 输血科治理制度1.输血科工作制度2.人员培训和技术考核制度3. 实验记录及核对制度4. 血液保存、发放、临床输血和血液报废制度5. 输血反应、输血感染登记记录制度6. 试剂的认购、入库和领用制度7. 输血科医院感染治理制度8. 仪器设备认购、验收、使用、治理
2、、保养维修和报废制度9. 计量治理制度10. 输血前检查制度11. 疑难血型病例讨论制度12. 输血不良反应登记及回报制度13. 科务会议制度14. 临床输血会诊制度15. 值班与交接班制度16. 标本治理制度17. 输血审批与考核制度18. 临床输血应急措施19. 临床用血申请、审批制度20. 积极推行成份输血措施21. 临床用血核查、登记制度22. 临床输血治理制度23. 临床输血治理实施细则24. 急诊输血治理制度25. 输血前告知制度26. 信息反馈制度27. 消毒治理制度28. 操纵输血感染方案29. 临床用血打算制度30. 成份输血考核方法第二章 输血科工作职责第三章 输血科操作规
3、程第四章 输血科质量操纵附表第二部分 医院输血治理委员会职责1. 医院输血治理委员会成员主任委员张小的副主任委员丁绍平 陈卫文 包丽芬2. 医院输血治理委员会职责2.1 按照卫生行政部门要求宣传贯彻执行中华人民共和国献血法卫生部临床输血技术规范和医疗机构临床用血治理方法文件精神推动、促进、完善医院临床输血的进展和治理。2.2 制定专业技术人员培训打算采取多中形式进行院内输血知识接着医学教育不断提高医院临床医护人员输血知识和治理水平每年进行1-2 次全院医护人员输血知识讲座和专业人员技术培训。2.3 监督指导临床科学、安全、合理用血确保输血安全。2.4 积极推广成分输血推广临床输血新技术、新材料
4、、新方法成分输血要达到省级要求95%以上。2.5 积极参与临床抢救大失血病人及器官移植患者大剂量输血的指导和协调工作。2.6 承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定并提出处理意见。2.7 制定工作打算每半年召开一次输血质量治理委员会会议年底汇报本年度工作执行情况结合医院实际情况制定奖罚制度将检查执行情况向院领导汇报。成绩好的给予适当奖励。成分输血达不到标准者科室不能参加年终评奖科主任及护士长不能评为先进个人。2.8 协调处理临床输血工作中的重大问题。第三部分 输血科功能与任务1.认真执行医疗机构临床用血治理方法和临床输血技术规范有关规定。2. 在院长和医院输血治理委员会领导小组的指导、监督下负责
5、对临床用血技术指导和技术实施。3. 依照医疗需要定期向辖区供血单位申报用血打算。4. 储备必要的血液保证临床医疗正常用血储存量一般许多于3 天急救用血量。5. 为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。6. 配合临床开展输血及血液治疗指导临床合理用血推广成分输血自身输血和输血新技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。7. 对输血工作进行全面质量治理。8. 配合医院所在地供血单位做好用血治理工作。9. 同意上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。第四部分 输血科治理文件第一章 输血科治理制度1. 输血科工作制度1.1 输血科全体工作人员在科主任的带领下
6、坚持24 小时值班制。1.2 各班人员坚守工作岗位以高度认真细心负责的态度做好收、发血工作。1.3 常规用血与急症用血分开处理无专门情况20 分钟内将血液发出。1.4 要保质保量地完成医院临床急救用血或治疗性供血任务。1.5 以医院医德规范为准则严格遵守医院劳动纪律不迟到早退不随意离开工作岗位。有事严格履行请假制度。1.6 常规用血每天上午按规定时刻由护士连同受血者血样45 毫升送交输血科。交接时严格执行“三查七对”制度无误时双方签字后待检。1.7 冰箱内储存至少3 天的常规用血量依照用血情况及时调整库存发觉异常者要及时报告妥善处理同时做好记录。1.8 严格血库专用储血冰箱治理制度每日4 次检
7、查冰箱血液储存量和冰箱温度并记录。冰箱内不得存放非血液物品。1.9 工作室保持清洁安静上班衣帽整齐佩带胸牌。1.10 血液发出后无质量问题原则不得退回。2. 人员培训和技术考核制度2.1 在科主任的带领下有打算的开展科研教学工作。2.2 科室每年至少要有独立或合作课题1 项主管技师以上职称至少撰写论文1 篇。2.3 积极鼓舞科室人员参与课题的开题、实验、总结工作。2.4 每年每人有重点的进行学习参与全省的输血培训提高专业技术水平。2.5 严格按照教学大纲要求对实习进修人员作好带教工作。2.6 争取每年有人员外出学习进修返回写出学习体会向科室汇报开展新业务。2.7 严格遵守医院劳动记律不迟到早退
8、不随意离开工作岗位。2.8 每半年对工作量成分输血比例情况进行考核总结。2.9 对工作缺陷、失误、差错者除进行批判教育外给予必要的行政处罚。2.10 将文明用语、礼貌待人服务态度纳入考核的内容。2.11 每年科室人员进行年终考核并记入个人档案。3. 实验记录及核对制度3.1 实验室内保持清洁、整齐有序。3.2 输血科所有实验标本必须有标签标示实验结果要登记存按时发送报告。3.3 试剂配置计量要准确、清亮不容许有沉淀的试剂不得出现沉淀物。3.4 严格执行各项实验操作规程。3.5 血型鉴定和交叉配血实验两人工作时要一人配血他人复核一人工作时要重做一次。3.6 发血时要与取血人共同核对患者科不、病房
9、、床号、姓名、性不、住院号血型交叉配血实验结果、血液编号、采血日期、血液外观质量等。3.7 配血前、后认真核对血样与配血申请单信息应准确无误。3.8 收血样时认真核对并检查血样有无脂血、溶血、等质量问题。4. 血液保存、发放、临床输血和血液报废制度4.1 血液保存制度4.1.1 贮血冰箱室内环境必须操纵在22-26。4.1.2 贮存的血液制品必须按A、B、O、AB 血型与品种、规格、日期分不贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内并有明显的标识。4.1.3 保存血液制品贮血专用冰箱必须具有温度报警装置。4.1.4 4贮血专用冰箱应每周擦拭后消毒1 次低温贮血专用冰箱每月化霜1 次。贮血专用冰
10、箱内空气培养每月一次并记录。消毒、空气培养记录结果保存2 年备查。4.1.5 工作人员每6 小时准确地记录贮血冰箱温度。4.2 血液制品提取与发放4.2.1 专职人员携带血液制品保温器材与取血单取血提取储存式自身输血的血液时须再携带病历记录以便双方人员确认。4.2.2 取血者与发血者双方必须共同查对病人相关信息准确无误双方共同全名签字后方可取发。4.2.3 血液制品发出后一律不得退回。4.2.4 血液制品发出后病人和供血者的血样保存于26C 冰箱至少7 天。4.3 临床输血制度4.3.1 融化后未能及时输注的新奇冰冻血浆、冷沉淀应立即输注。不宜在室温与4贮血专用冰箱保存更不宜再冷冻。4.3.2
11、 血液制品从输血科贮血专用冰箱取出后应在30 分钟以内输注遇专门情况时如患者发热等临时不能输注时可送输血科临时保存。4.3.3 输血开始前由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液制品颜色是否正常准确无误方可输血。4.3.4 输注血液制品应严密观看患者有无输血反应。4.3.5 输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀血液制品内不得加入任何药物。4.3.6 连续输注不同供血者的血液制品时前一袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血液制品接着输注。4.3.7 输血时需记录输血开始时刻、结束时刻、输注制品的种类和容量。如怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记
12、录。记录结果一式两份一份随病历保存备查、一份送输血科追踪调查输血反应缘故。4.4 血液制品报废制度4.4.1 由相关人员填写血液制品报废申请单包括血液制品种类、数量、血袋编号、采血日期、报废日期、报废缘故等。4.4.2 由输血科主任分析缘故、科会讨论后提出申请做好登记并签字然后报医院医务处审批。4.4.3 凡由供血机构所致均有供血机构负责由本科室人员造成的报废要追查个人的责任。4.4.4 报废血液制品应按三废要求消毒处理。5. 输血反应、输血感染登记记录制度5.1 凡接到临床报告患者有输血反应时输血科医师应及时深入临床科室妥善处理并报告科领导。5.2 记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、
13、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、 结果等。5.3 及时收回因输血反应未输完的血液重复交叉配血和正反定型必要时进行抗体检测以及其它相关检测。5.4 将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。5.5 输血科医师应经常深入临床了解输血治疗情况及时发觉输血反应并宣传教育输血反应防治知识提高临床诊断输血反应的能力。5.6 严峻的输血反应在处理的同时应及时上报医务科。5.7 减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通路5.8 及时报告值班医师及上级医师、输血科血库值班人员与医院相关部门及时做相关试验检查、对患者及时治疗和抢救并查找缘故做好记录6. 试剂的
14、认购、入库和领用制度6.1 输血科所使用的体外诊断试剂必须有国家认可的三证产品注册证、销售许可证或生产许可证应符合国家有关规定。通过医院招标委员会入围的产品6.2 需要试剂要经输血科人员讨论决定向医院物资招标办公室申请有其统一购入医院帐户。科室依照工作量每月向采购中心预定由其按时配送到科室。6.3 输血科人员不得参与产品的定价不同意与供销商有经济上的联系有产品问题及时上报物资采购中心由其与供销商解决。6.4 科室与配送中心当面清点试剂数量、外观、批号、生产日期、失效期。无误时在送货单签字。6.5 输血科值班人员将试剂数量、规格、批号等登记后按要求存放并随机抽取试剂做质控做凝集强度、效价与亲和力检测结果登记保存。6.6 每批试剂使用前应进行确认并记录。6.7 试剂储存温度和库存量要进行监控试剂应在有效期内使用。7. 输血科医院感染治理制度7.1 布局7.1.1 布局合理应有三区即清洁区、半清洁区和污染区。7.1.2 血液储存区、发放区和输血治疗室设在清洁区7.1.3 血液检验
