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1、围术期血液成分选择 1 主要内容血液生理常用各种血液成分的特点及输注指征和剂量 2 血液的生理功能 输送氧气和二氧化碳 在肺部和人体组织间进行气体交换输送氧分到组织 从组织带走代谢产物输送激素 维生素和各种药物等维持渗透压 酸碱度以及电解质平衡保持体温恒定防御微生物或异物入侵有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等 3 一 全血 一 新鲜全血适用于下列疾病或伴出血 遗传性和获得性凝血因子缺乏症 如血友病等 重症血小板减少症 血小板功能缺陷症 重型再生障碍性贫血 再障 急性粒细胞缺乏症 弥散性血管内凝血 DIC 等 4 二 贮存全血适用于血容量丢失在25 1500ml 以上者急性大出血患者 手术出血 创伤
2、出血 消化道出血 呼吸道出血 生殖泌尿道出血等 5 如何选择血液成分成分输血医学发展的必然选择全血并不 全 全血采集后在2 6 保存 血袋中保存液只对红细胞有保存作用 血小板在22土2 保存 在2 6 保存24小时几乎全部失去功能 凝血因子 不稳定 2 6 保存24小时活性显著降低 稳定的凝血因子在2 6 保存5天后活性显著降低 6 血液成分输注的意义 纯度高 针对性强 提高输血疗效并减少体循环负担减少输血的不良反应和病毒的传播一血多用 充分利用宝贵的血液资源 7 二 血浆种类 8 血浆的制备血浆 成分单采或全血分离后获得新鲜冰冻血浆 FFP 全血采集后8h内 中国18h内 分离血浆 速冻至
3、30 并在 30 保存一年 一个单位FFP的量是100ml 它含所有的凝血因子和血浆蛋白但缺乏血小板 普通冰冻血浆 FP 采血后24h内 超过8h 分离并冰冻至 30 保存的血浆 与FFP相比 FP的FVIII水平相当于FFP的65 80 其他凝血因子轻度减少 如因子V和血小板 9 新鲜冷冻血浆 freshfrozenplasma FFP 适应证单纯凝血因子缺乏口服抗凝剂过量引起的出血肝病患者获得性凝血障碍大量输血伴发的凝血障碍抗凝血酶III ATIII 缺乏免疫缺陷综合征血栓性血小板减少性紫癜 TTP 禁忌证对血浆蛋白有过敏者 血容量正常的老 幼患者 心功能不全者 10 普通冷冻血浆适应证严
4、重肝脏疾病凝血因子缺乏香豆素类药物作用的逆转心脏直视手术大量输血弥散性血管内凝血 DIC 烧伤 抗凝血酶III ATIII 缺乏症血栓性血小板减少性紫癜 TTP 血浆置换禁忌证对血浆蛋白有过敏者 血容量正常的老 幼患者 心功能不全者 11 血浆输注指征 外科 1 单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出血 PT 1 5倍 或INR 1 6 APPT 2倍 TEG R值 12 2 大量失血或大量输血后3 血液回收洗涤成品血大于1500ml 成人 4 紧急对抗华法令 5 8ml kg 5 肝素耐药者治疗 AT III缺乏 12 血浆输注指征 剂量输注量 治疗凝血因子缺乏引起的出血 10 15ml k
5、g大量输血时与RBC的比例建议为1 1 输注速度 健康成人 2 3ml kg h容量过负荷或心衰患者 1ml kg h 13 围术期输血的特点在美国 围术期输血量占全国总血液采供量的70 中国约为60 约2 3的围术期输血是经麻醉医师医嘱围术期输血是紧急 抢救性 是挽救生命的治疗措施 14 三 红细胞的制备全血经离心后分离出红细胞与富含血小板血浆 分离后的红细胞为浓缩红细胞 pRBC 加入红细胞保存液后即悬浮红细胞 悬浮红细胞是目前国内外临床应用最广泛的一种红细胞制剂加入保存液的RBC在2 6 保存35天 15 红细胞种类 16 红细胞制品 一 少浆血 指红细胞比容 Hct 在53 60 并剩
6、有部分血血浆的血液 适用于血容量丢失在20 25 1000 1500ml 的出血 慢性贫血 如再障 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 肾性贫血 消化道失血所致贫血等 二 浓缩红细胞 压积红细胞 指Hct在70 80 和剩有少量血浆的血液 适应证同 少浆血 17 三 洗涤红细胞指用生理盐水洗涤三次的红细胞 本品中仅含 1 的血浆蛋白和 20 的白细胞 适用于下列疾病伴贫血免疫性疾病 自身免疫性溶血性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH 输血性溶血反应 新生儿溶血病的换血疗法 血循环中白细胞或血小板抗体 有发热和过敏输血反应者 18 红细胞输注指征血红蛋白 Hb 7g dL 血容量基本正常或低血
7、容量已被纠正时 ASA2006指南 6g dL Hb 10g dL的患者围术期不需要输红细胞Hb7 10g dL之间 根据患者心肺代偿功能以及有无组织缺氧等因素决定适用于成人 35kg 和非紫绀患者仅依靠Hb这个单一的指标作为指征是不够的 19 四 血小板制品输注 一 制品的种类1 浓缩血小板悬液 PC 400ml新鲜全血分离制成的PC 规定内含4 8 1010个血小板 容量50 70ml 2 单采血血小板一般每袋含2 3 1011个血小板 20 血小板 一个治疗量单采血小板 10个单位浓缩血小板 21 二 血小板制品输注适应证 再障 急性白血病和恶性肿瘤行强烈化疗 放疗后血小板低于20 10
8、9 L 或有其他危及生命的严重出血倾向者 心肺旁路手术行体外循环和骨髓移植患者于移植前血小板降至50 109 L以下者 22 急性免疫性血小板减少 在分娩 手术 创伤或有危及生命的严重出血时 原发性或继发性血小板功能异常症 在有自发性出血倾向或在分娩 创伤 手术时 大量输注贮存血液或药物所致血小板减少性出血 23 治疗性血小板输注指征 外科 活动性出血伴血小板减少 50 10 L血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍 抗血小板药 DIC或闭合空腔内出血 如眼 大脑 血小板 100 10 L大量输血时证据表明血小板功能异常 伴有出血时患者有大量微血管出血 而血小板计数不能及时获得的 当怀疑其
9、有血小板减少或功能障碍时可输血小板 24 预防输注血小板指征有创操作前预防输注血小板阈值 神经外科或眼科手术 100 10 L硬膜外麻醉 80 10 L大部分其他大手术 50 10 L内镜下操作 治疗性操作 50 10 L 低风险的诊断性操作 20 10 L腰穿 无血液系统恶性肿瘤的患者 40 50 10 L 有血液系统恶性肿瘤的患者 10 20 10 L 中心静脉导管置入 骨髓穿刺术 20 10 L 25 三 输注的剂量和效果判断1 输注1 1011血小板 可升高1 5 109 L 输注结束后即刻检测血小板计数 BPC 2 若每单位PC含血小板4 8 1010 输入5个单位即可使血小板升至3
10、6 109 L 26 红细胞输注剂量和速度输注量 4ml kg可升高Hb1g dlTACO 儿科和低体重患者按ml计算输注速度 根据患者心功能和血容量状态 27 血小板输注剂量和速度成人1个治疗量可提升血小板计数30 50 10 L预防性输注 成人为1个治疗量 10u浓缩血小板 儿童为5 6ml kg 通常每天输注1次治疗性输注 比预防性输注需要更大剂量和输注频率大量输血时建议 浓缩 血小板与红细胞比例为1 1输注速度 在病情允许时 血小板应尽快输注 28 五 冷沉淀的制备FFP在1 6 解冻后 血浆中的高分子物质沉淀在底部 将其分离出并冰冻至 30 保存 即冷沉淀 可保存一年 冷沉淀富含纤维
11、蛋白原 纤维连接蛋白 FV FVIII Vwf 血管性血友病因子 一个单位冷沉淀 10 20ml 约含75mg 100mg纤维蛋白原 在美国为200mg 和40国际单位FVIII 通常用于治疗纤维蛋白原缺乏 29 冷沉淀适应证出血性疾病 血友病A VWD 血管性血友病 凝血因子XIII缺乏症 低 无 纤维蛋白原血症等 纤维连接蛋白缺乏症 30 冷沉淀输注指征纤维蛋白原缺乏 Fbg 0 8 1g L FXIII缺乏或血管性血友病 vWF缺乏 大量出血和大量输血治疗时常需要输注冷沉淀剂量 0 1 0 15U kg 每单位Fbg75 100mg 解冻后4小内尽快输注 不能再冻存 31 六 纤维蛋白原
12、浓缩剂适应证低 无 纤维蛋白原血症 肝脏疾病导致Fg合成减少 DIC消耗纤维蛋白原增加 异常纤维蛋白原血症等 32 七 人血白蛋白输注适应证循环血容量减少例如 低血容量性休克 败血性休克 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 烧伤等 低蛋白血症白斑病主要见于外科手术 急性肝功能衰竭 心脏分流术 肾病综合征 胃肠病等 其他血浆交换 透析 33 八 凝血因子VIII浓缩剂适应证血友病A hemophiliaA 凝血因子VIII浓缩剂是防治血友病A出血和手术的首选治疗措施 获得性血友病A acquiredhemophiliaA 弥散性血管内凝血 DIC 34 九 凝血酶原复合物浓缩剂适应证 血友病B hem
13、ophiliaB 严重肝脏疾病 如重症肝炎 肝硬化等 血浆凝血酶原时间 prothrombintime PT 延长患者的手术维生素K缺乏症DIC 35 血液制品的不良反应 非特异性血清学反应发热 寒战 荨麻疹 呼吸困难 头痛 休克等 误型输血反应输血性血管内溶血 甚至有急性肾功能衰竭 DIC等 输血传染病病毒性肝炎 丙肝 艾滋病 疟疾等 其他部分血浆制品 PCC 可致血栓栓塞 感染等 36 大量输血的定义大量出血的定义 24小时内失血量 自身血容量 约70 80ml kg 3小时内丧失50 血容量失血速度 150ml h大量输血的定义 作为大量失血的治疗手段 是指24小时内输注红细胞 10单位
14、 在中国相当于 20单位红细胞 大量输血严重不良反应 凝血紊乱 低体温 酸中毒 37 常见血液制品输注速度总结血小板输血速度 收到后尽快输注 要求以患者可以耐受的较快的速度输入 每袋血小板应在20分钟内输注完毕 红细胞悬液输血速度 要求在离开2 6度贮存温度30分钟内开始输注 1U红细胞悬液约需2小时内输注完毕 如室温过高 则应适当缩短时间 一袋血4小时内未输注完毕则应废弃冷沉淀 常用剂量为 每10kg体重输注1 1 5单位注意事1 应按ABO血型相容原则输注 不需做交叉配血 2 输注前应在37 水浴中10分钟内融化 融化过程中必须不断轻轻摇动 避免局部温度过高 3 融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用 不可再重新冻存 纤维蛋白 用法 使用前先将本品及灭菌注射用水预温至30 37 然后按瓶签标示量 25ml 注入预温的灭菌注射用水 置30 37 水浴中 轻轻摇动使制品全部溶解 切忌剧烈振摇以免蛋白变性 用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注 滴注速度一般以每分钟60滴左右为宜 用量 应根据病情及临床检验结果包括凝血试验指标和纤维蛋白原水平等来决定给药量 一般首次给药1 2g 如需要可遵照医嘱继续给药 38
