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1、微侵袭颅底外科技术 1 近十年来 随着内窥镜外科技术的发展和延伸 经鼻内窥镜和经脑内窥镜的颅底手术作为微侵袭颅底外科新技术已得到广泛应用 并取得了很好的效果 2 内窥镜颅底外科与显微外科相比较的优点 视觉效果好方法简便手术时间短副损伤小 3 常见的内窥镜颅底外科手术 前颅底肿瘤切除前颅底异物取出脑脊液鼻漏修补鞍内肿瘤切除 视神经减压第三脑室病变处理桥小脑角和岩尖区域的手术 4 经鼻内窥镜垂体瘤切除术 5 垂体瘤手术入路的历史沿革 经蝶窦入路 Schloffer 1907 经前颅窝入路 Frazier 1913 经蝶窦显微外科 Hardy 1969 经鼻内窥镜蝶窦入路 Jankowski 199
2、2 6 解剖学分期 根据术前影像学分析和术中所见 我们将垂体瘤分为5个分期 期肿瘤直径在10mm以下 且限于鞍内 蝶鞍可以有扩大 但结构完整未见破坏 期肿瘤直径为10mm或10mm以上 蝶鞍扩大 但鞍底无骨质破坏 期肿瘤局限性穿破硬脑膜和鞍底 少部分瘤组织侵入蝶窦 期肿瘤弥漫性破坏鞍底及蝶窦结构 期为侵犯鞍上或鞍旁结构及生长入第三脑室的侵袭性腺瘤 7 术前准备 1垂体内分泌激素的测定如 GH PRL ACTH TSH等 2影像学检查蝶鞍薄层CT及MRI扫描 选择适应证 3药物准备有明显垂体功能低下者 术前应给予适量替代治疗 一般给予地塞米松或强的松2 3日 4术前数日反复进行鼻腔冲洗 前一天剪
3、除鼻毛 冲洗鼻腔后滴入抗生素溶液 8 手术操作要点 结合影像学检查结果选择肿瘤主要部位和蝶窦发育好的一侧进入 观察蝶窦内各壁 认清并注意保护颈内动脉管及视神经管 开放鞍底骨质后需仔细辨认硬脑膜有无异常静脉窦分布 并在切开硬脑膜之前先穿刺 确认无出血时再切开硬脑膜 9 手术操作要点 切除肿瘤时需于内窥镜直视下小心谨慎 不能粗暴 多数瘤体质地较软 可用取瘤钳 小刮匙和吸引器完全切除肿瘤 暴露鞍隔 查鞍内有无瘤样组织残留 用抗生素冲洗术腔 再用含抗生素的明胶海绵填塞鞍内 用骨片封闭鞍底 恢复蝶窦粘膜 窦腔及中鼻道填塞碘仿沙条 术终 10 术后处理 1半卧位 低盐饮食 2给予较大剂量的抗生素治疗 持续
4、2周左右 3术后1周内给予适当的激素治疗 4糖尿病患者术后应注意血糖改变 必要时给予药物治疗 5术后记24小时尿量 出现暂时性尿崩者可不给予特殊处理 对于持续性有尿崩症者 需给予垂体后叶抗利尿激素治疗 6肿瘤较大的患者 术后应适当给予镇静剂预防可能出现的癫痫 11 经验 1996年9月至2002年3月我们经鼻内窥外科治疗的垂体腺瘤患者62例 除一例腺瘤 期 行大部分切除外 其余病例瘤组织均得到了完全切除 手术所需时间90分钟左右 术后复发率为5 8 本组病例术后均未见颅内出血 视神经损伤 脑脊液鼻漏 脑膜炎等并发症发生 12 经验 8例患者出现尿崩 仅1例患者需口服抗利尿激素治疗 促肾上腺皮质
5、激素腺瘤 术中出血较多 采用内窥镜手术方法将会遇到很大的麻烦 侵犯鞍上和鞍旁的侵袭性腺瘤由于病变常常累及海绵窦 颈内动脉和视交叉而难以完整切除 一般不主张采用该手术方法 13 经鼻窦内窥镜脑脊液鼻漏修补术 14 病因 125 30 的鼻额筛眶复合骨折伴有脑脊液鼻漏的发生 2创伤性 医源性 脑脊液鼻漏 如鼻腔手术和颅面外科手术等3自发性脑脊液鼻漏 15 脑脊液鼻漏的诊断 流出液体其痕迹的中心呈红色而周边清澈流出无色液体干燥后不呈痂状低头 用力和压迫颈内静脉时流出量增多分泌物的生化学检查放射性示踪法鼻窦内窥镜检查CT MRI等可为明确病因和定位解剖部位提供参考 16 脑脊液鼻漏的治疗 保守治疗一些
6、轻度外伤性脑脊液鼻漏可以自然愈合 应首先采取保守治疗卧床头抬高60度应用足量有效的广谱抗生素预防颅内感染 低盐饮食 手术修补对于6周以上持续性 迟发性脑脊液鼻漏术中已发现脑脊液鼻漏的病例 17 脑脊液鼻漏手术入路的历史沿革 一 经前颅窝入路 颅内法 1926年Dandy报告了首例开颅经前颅窝修补脑脊液鼻漏 此后作为主要的修补手段一直被沿用至今 该法的成功率约60 70 有嗅神经损伤 颅内创伤和感染 甚至死亡等并发症 18 脑脊液鼻漏手术入路的历史沿革 二 鼻外开筛入路和鼻内入路1948年Dohlman 1952年Hirsch先后报告了经鼻外开筛进路用中鼻甲 鼻中隔粘膜瓣修补的方法和经鼻内修补蝶
7、窦瘘的方法 1988年Persky又报道了选择性碟窦填塞法 上述方法均未得到广泛认同和应用 19 脑脊液鼻漏手术入路的历史沿革 三 经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补1981年Wigand就曾率先开展经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术 然而 直到90年代这项新技术才在欧美和我国得到较多的应用 20 经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补的优点 可提供确切的定位和清楚的视野可精确地填放修补物 安全 简便副损伤小成功率高 90 100 21 手术操作要点 切除钩突 依次开放筛 蝶窦 寻找漏孔 适当扩大颅底骨质 使之超过硬脑膜缺损范围的2 5 将捣碎的肌肉准确填入漏孔 并使之嵌顿于漏孔 22 经验 1996年9月至2002年12月
8、我们应用鼻窦内窥镜外科技术修补脑脊液鼻漏1 例 均一次成功 由于该方法有颅内法和其他颅外法所无法比拟的疗效 故应当作为脑脊液鼻漏修补的首选方法 23 经鼻内窥镜视神经减压术 交通事故所致的颅脑外伤中约6 8 的病例伴有视神经管骨折鼻腔鼻窦外科手术所致的医源性损伤 24 视神经管骨折的致盲机理 视神经骨管及鞘膜外观无明显改变 但内部轴索离断 视神经骨管受损导致鞘膜内淤血水肿或神经受骨折片压迫发生水肿 视神经被骨折片完全或部分切断 25 视神经管骨折的临床表现 患眼视力障碍 视力消失 无光感 Marcus Gunn氏瞳孔 角膜 晶体和眼底检查正常 X线和CT检查可提供视神经孔变形和后筛 蝶窦骨折及
9、窦内血肿 26 视神经管骨折的治疗 一 保守治疗大剂量类固醇激素微循环改善剂神经营养剂外伤后视力逐渐下降一般表示视神经未完全损伤 应首先考虑保守治疗48小时 视力有望得到改善和恢复 若经药物治疗仍无改善 则应选择外科减压 27 视神经管骨折的治疗 二 视神经减压术一般来说 从伤后到失明的时间越短则预后越差 因为伤后即刻失明通常意味着神经的严重撕裂伤 挫伤 甚至部分或全部断裂 手术减压的效果较差 但确有部分患者经减压术后视力明显改善或恢复 究竟应如何客观评价损伤程度和预测术后效果尚有待于进一步探讨 但目前不应放弃手术改善视力的机会 此类病症作为急诊手术指征 应于伤后尽早实施减压术 28 视神经减
10、压术的历史沿革 一 前颅窝入路 1916年 优点 可同时处理颅脑外伤缺点 是减压不够充分 特别是有外伤性脑水肿时二 经鼻外和经上颌窦开筛入路 60年代 其成功率12 79 差异很大 三 经鼻内窥镜视神经减压术1991年德国学者Aurbach等发表了经鼻内窥镜视神经减压术之后 国内外学者陆续开展了此项微创外科手术 取得了良好的效果 29 经鼻内窥镜视神经减压术的优点 无外部切口 不留瘢痕 组织损伤少 很少损伤筛前 筛后动脉 减少术中出血 解剖标志清楚 术野清晰 手术时间短 关闭进路简单 30 手术操作要点 开放后筛和蝶窦前壁 暴露纸样板及蝶窦外侧壁 清除后筛 蝶窦骨折片和淤血 寻找视神经管隆突和颈内动脉隆起 用电钻磨薄或用骨凿凿开视神经管内侧壁 去除视神经管内侧壁全长周径1 2左右骨质 切开视神经鞘膜包括总腱环 无明显水肿和淤血的病例也可不切 术腔填塞少量碘仿纱条 24小时后抽出纱条 31 术后处理 静点大量激素 地塞米松60 日 抗生素 神经营养药 能量合剂及微循环改善剂 32 经验 1996年9月至2001年12月我们开展经鼻内窥镜视神经减压术15例 9例于术后11日至一个月患侧恢复视力或眼前指数 余6例术后无明显改善 有效率为60 微创 精确 简捷是经鼻内窥镜视神经减压术优于其他术式的三大特点 也是进一步提高疗效的新手段 应当作为视神经减压的首选方法 33
