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1、危重病的识别与应急处理 1 内容 危重病如何早期发现危重病临床 先兆 初始快速评估预警评分系统应急处理处理原则急救措施请求后援急救医疗队 MET 2 什么是 危重病 未有明确定义急性 严重生理失衡状态危及生命或潜在生命威胁需要紧急复苏 或高强度生命支持 或加强监护急性 预期死亡威胁在几分钟 几小时或几天内可逆性 一般须经干预 3 急危重病人流向 急危重病人急诊室手术室产房专科病房 ICU 危及生命 潜在生命威胁 高度依赖病房 4 急诊室危重病 创伤中毒意外伤害内科危重急诊外科危重急诊产科危重急诊严重传染病 5 普通病房常见危重病 感染 严重脓毒症 脓毒症休克大出血 失血性休克肺栓塞手术及麻醉相
2、关并发症糖尿病急性并发症严重内环境紊乱急性心梗 脑卒中诱发反复发作性疾病严重发作 哮喘 癫痫 过敏功能不全的生命器官急性衰竭 CHF CRF与普通人群同等危险度的疾病 6 普通 危重 普通 危重 普通 危重 普通病人发展成急危重病人的几种模式 普通 危重 A 进行性加重原发病相关不出意料 C 缓缓加重突然恶化比较意外 B 突发病情原发病无关完全意外 D 先好转后急剧恶化有迷惑性 早期识别危重病人的重要性 可能需要即刻反应干预早晚 结果可能截然不同首先要识别出危重病 才能动员更多资源及早识别 及时沟通 减少纠纷 8 危重病 先兆 险兆 凶兆 胸闷 气急喘憋 紫绀面色苍白 出冷汗烦躁不安 或神情淡
3、漠心率 脉搏快 与体温不成比例少尿 无尿严重腹胀 无排便 排气寒战 高热不明原因胸痛不明原因腹痛 呼吸急促是最重要的危重病单项征兆 9 初期快速评估的目的 评估什么 评估生命威胁是否存在评估生命威胁的程度 紧急 严重 潜在估计生命威胁的可能原因重在确定生命威胁不必纠缠确切病因 10 初期快速评估依据 简要病史 SAMPLEhistory 1 Signs SymptomsandtheirSequence 症状 体征以及它们的顺序 2 Allergies 过敏史3 Medications 药物史4 PastorPertinentmedicalhistory既往史5 Lastmeal 上一餐6 Ev
4、entsleadingupto 事件以前 11 初期快速评估依据 ABCD体检要点 Airway 气道 呕吐 血 食 异 物 鼾声 气流 神志 呼吸Breathing 呼吸 节律和频率 幅度 辅助呼吸肌参与 三凹征 紫绀气管位置 皮下气肿 胸部叩诊 呼吸音 神志 言语Circulation 循环 神志 脉搏 心率 血压 皮色 温 尿量 外周血管reaction 反应 意识 反应 瞳孔 姿势 肢体活动 AVPU或GCS 12 初期快速评估依据 关键检查与化验 关键检查B超 诊断胸 腹 心包腔积血积液意义 超值 胸片 诊断气胸 肺不张意义明确CT CTA 不少场景中有确定意义ECG 不明原因胸闷
5、胸痛及心律失常必须作关键化验动脉血气 电解质 血糖 血常规出凝血 肝肾功 血培养 13 评分体系综合评估 改良早期预警评分 MEWS MEWS 5 危重 危重病救治原则 救治措施的终极目标是 保障组织器官氧合血流灌注血氧含量维持性命攸关的 三压 血压动脉氧分压颅内压采取简单 实用的措施可行即行 无需最佳 有效即行 无需完美 15 一般急救措施 保持气道通畅仰头举颏 解除舌后坠清除分泌物或异物请求气管插管给氧和维持呼吸无重复呼吸面罩吸氧 15升 分球囊 面罩呼吸维持循环功能抬腿平卧位 孕妇左侧斜位2路16G以上静脉通道 或请求中心静脉置管冲击补液升压药 16 感染 脓毒症休克急救 首选液体复苏
6、20 40ml kg晶体 或等当量胶体1000ml平衡液或300 500ml胶体30min冲击补液视反应性和耐受性重复升压药经初期液体复苏后仍有低血压 用升压药升压药滴定 使MAP 65mmHg 或尿量 0 5ml kg hr剂量 多巴胺5 20 g kg min 或去甲肾0 1 1 g kg min感染源控制用创伤小的方法尽早清除或引流感染灶 撤除血管内装置1h内静脉给予广谱抗生素 使用前作血培养 17 致命性出血急救 止血血管性出血手术止血介入止血凝血病 先天性 稀释性 消耗性补充凝血因子综合治疗 对因 抗凝 止血药 保温复苏确定性止血前行限制性液体复苏容许性低血压 SBP 80定比例输血
7、 PBPA 重建 全血 18 心肺骤停急救 判断1 突然意识丧失 临终呼吸或呼吸停止2 大动脉搏动和心音消失 不必为此费时 ECG室扑 室颤 停搏 无脉室速 均作心肺骤停处理处理呼救 不离开现场立即BLS 19 普通病房CPR要点 C 连续不间断的胸外按压A 畅通气道 请求气管插管B 球囊 面罩呼吸 20 胸外心脏按压 位置 2015美国心肺复苏指南新标准 幅度 下陷5 6cm频率 100 120次 分 姿势 21 请求后援 气管插管急诊危重病专科援助转入ICU经急救处理后有转运途中看护氧气需要量应充分估计有气管插管更安全仪器监护和专业人员护送 22 药物1 肾上腺素 一线提升心率 2 胺碘酮
8、 控制快速心律失常 3 阿托品 不做常规使用 4 碳酸氢钠 不做常规使用 23 几个实例病例1 昏迷 1 男 23岁 发现意识障碍1小时 早期表现为精神不振 头晕头痛 继而烦躁不安或嗜睡 逐渐进入昏睡 体温 37 10C 心率99次 分 呼吸35次 分 深大呼吸有特殊臭味 血压90 60mmHg 心肺 追问病史无农药等药物接触史 问题 诊断 下一步检查 24 下一步 1 病史 有无少尿 无尿 肾功能 尿毒症性昏迷 有无抽搐 癫痫 有无毒物接触史 外伤史等 2 体征 休克 既往有无高血压 肝病表现 黄疸 肝掌 蜘蛛痣 肝臭味 肝功能 除外肝性昏迷3 查血糖 测不出 高 低 4 心电图 心源性 室
9、速 室颤 心脑综合征 听诊心律极不齐 紊乱 听不清 停跳 5 头颅CT 脑血管意外 多为突发 多有呕吐 严重者出现意识障碍 瞳孔是否等圆等大 光反射消失 双侧病理征 脑炎 有感染表现 有头痛 头昏 逐渐加重 颈强明显 头颅CT 25 该患者血糖高22mmol l 尿酮体阳性 血酮体升高 追问病史既往有烦渴 多饮 多尿 诊断 糖尿病酮症酸中毒 DKA 治疗原则 监测T P R BP SPO2五大生命指标的变化 昏迷者注意畅通气道 1 快速大量补液 重症DKA尤为重要 开始以大量生理盐水为主 可稀释高血糖 补液速度 按先快后慢为原则 成人一般失水在4 6L 原则上前4h输入总失水量的1 3 1 2
10、 在前12h内输入量4000ml左右 达输液总量的2 3 其余部分于24 28h内补足 26 2 胰岛素首次冲击量用普通胰岛素12 20U静脉注射 然后成人即4 6U h 一般不超过10U h使血糖以4 2 5 6mmol h的速度下降 3 补钾注意 泵入胰岛素导致低血钾 呼吸抑制 呼吸衰竭 窒息 心律失常 猝死 由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高可促K 进入细胞内 血容量补充也能产生利尿排钾 从而加重缺钾 补钾24h6 10g 每小时输入量不宜超过1 5g 27 补钾指征及速度 除非病人已有肾功能不全 无尿或高血钾 6 0mmol L 等情况 暂缓补钾外一般在开始输液 静脉滴注胰岛素
11、和病人有尿 30ml h 后即应行静脉补钾 28 4 补碱指征严重酸中毒 即血pH值 7 1 或HCO3 10mmol L 或CO2CP 10mmol L者才给补碱 常用5 碳酸氢钠 而不用乳酸钠 以免加重可能存在的乳酸性酸中毒 用量常用5 碳酸氢钠 当血pH值 7 2或CO2CP 15mmol L时 应停止补碱 29 病例2 胸痛 2 男患 70岁 胸痛2小时 突发胸骨后压榨性疼痛 伴心慌 呼吸困难 大汗 烦躁不安 上腹部疼痛 频繁恶心 呕吐胃内物 既往有活动后胸闷 气促 休息可缓解 否认心脏病史 有高血压史2年 具体不详 未正规服药 30 询问病史 AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部 可向左上
12、臂 颌部 背部或肩部放散 有时疼痛部位不典型 可在上腹部 颈部 下颌等部位 疼痛常持续20分钟以上 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫 烧灼感 常伴有呼吸困难 出汗 恶心 呕吐或眩晕等 应注意非典型疼痛部位 无痛性心肌梗死和其他不典型表现 女性常表现为不典型胸痛 而老年人更多地表现为呼吸困难 要与急性肺动脉栓塞 急性主动脉夹层 急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别 要求 争取在10分钟内完成临床检查 描记18导联心电图 31 1 心电图 ST段弓背性上抬 32 33 34 2 诊断 急性心肌梗死 AMI 识别AMI的高危患者如有低血压 100次 分 或有休克 肺水肿体征 直接送至有条件进行冠状动
13、脉血运重建术的医院 35 3 AMI的诊断标准 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变 加以下2条中的至少1条 1 缺血性胸痛的临床病史 2 心电图的动态演变 STEMI NSTEMI 指南强调了肌钙蛋白的价值 同时 肌酸激酶同功酶 CK MB 仍然是特异性诊断指标 而单纯CK和天门控氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶及其同功酶诊断STEMI的特异性差 不再推荐用于诊断 36 鉴别诊断 1 急性冠脉综合症 患者既往胸痛发作持续15 20分钟以上 心肌坏死标记物有动态演变 心电图有特异性变化 2 主动脉夹层 经CT扫描可确诊 3 肺栓塞 严重呼吸困难 呼吸增快 胸痛 面部紫绀 甚至出现晕厥 4 自发性气
14、胸 经X线片可鉴别诊断 5 肋软骨炎 局部疼痛 明确压痛点 有时向肩部或背部放散 有时深吸气 咳嗽和上肢活动时 疼痛加重 37 治疗原则 重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查 处理 转运所需的时间 1 监测 持续心电 血压和血氧饱和度监测 及时发现和处理心律失常 血流动力学异常和低氧血症 2 卧床休息 3 建立静脉通道 保持给药途径畅通 4 镇痛 可给吗啡3mg静脉注射 5 吸氧 38 6 硝酸甘油 舌下含服硝酸甘油片 0 5mg 每5分钟可重复使用 静脉滴注24 48小时 7 阿司匹林 所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg 8 纠正水 电解质及酸
15、碱平衡失调 9 饮食和通便 AMI患者需禁食至胸痛消失 所有AMI患者均应使用缓泻剂 39 实例4 腹痛 男患 65岁 腹痛2小时 入院 伴有恶心 无呕血 黑便 查剑下压痛 反跳痛 轻度肌紧张 移动性浊音阴性 检查 可能的诊断 40 检查 1 病史体征2 腹穿 最简便有效判断是否有严重腹膜炎 空腔脏器穿孔 3 立位腹平片 腹部CT ECG 不典型心绞痛 41 常见疾病有 1 腹腔器官有急性炎症 如急性胃炎 急性肠炎急性胰腺炎等2 空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻 肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症等3 脏器扭转或破裂 如肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转等4 腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起 少部分为自发性腹
16、膜炎5 腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成6 腹壁疾病 如腹壁挫伤 脓肿及腹壁皮肤带状疱疹7 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如肺炎 肺梗死 心绞痛 心肌梗死等8 全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜 糖尿病酸中毒 尿毒症等 42 特别注意 1 空腔脏器穿孔 腹穿 CT 2 重症急性胰腺炎 血 尿淀粉酶 CT 43 该患者血 尿淀粉酶明显升高 CT 胰腺周围模糊 渗出明显 边界不清 可见少许腹腔积液 诊断 重症急性胰腺炎常见病因 1 胆石症 包括胆道微结石 2 酒精 3 高脂血症 44 治疗 1 纠正水 电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症2 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 奥曲肽4 改善胰腺和其它器官微循环的药物 前列腺素E1制剂 5 抗生素应用6 营养支持7 预防和治疗肠道衰竭 生大黄 硫酸镁 乳果糖8 中医中药 清胰汤 大承气汤加减 45 临床病例讨论患者 女性 47岁 农民 主诉 意识障碍17天 于2013年10月21日收入院 现病史 患者于2013年8月28日夜 无明显诱因下 出现右上腹持续性剧痛
