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1、 2017 个 案 查 房 手足口病个案查房 1 04 护理措施及评价 03 护理诊断 01 病例介绍 02 护理评估 目 录 页 2 病例介绍 3 病例介绍 一般资料 姓名宋 性别女年龄1岁3月主诉皮疹6天 发热4天 易惊及肢体抖动2天入院时间2017 07 14入院诊断手足口病II期修正诊断手足口病III期 07 15 4 护理评估 5 患儿6天前无明显诱因出现手 足 臀部及四肢躯干见散在皮疹 4天前出现发热 体温最高40摄氏度 无寒战 抽搐 皮疹进行性增多 于当地治疗后仍有反复发热 精神欠佳 近2天患儿睡眠中易惊明显 时有肢体抖动 精神较前转差 为进一步治疗至本院就诊 拟 手足口二期 收
2、治入院 现病史 6 无 无 患儿系第二胎第二产 足月顺产于东海仁慈医院 出生体重4 3Kg 否认窒息产伤史 Apgar评分不详 生后人工喂养 6月添加辅食 三月抬头 六月独坐 生长发育如正常同龄儿 接种按计划进行 7 入院体格检查 T37 8 P149次 分R38次 分BP 106 62mmHgW 10kg神志清 精神一般 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反射灵敏 手足臀部及四肢躯干见散在皮疹 口腔粘膜见少许疱疹 神经系统生理反射存在 双侧巴氏征阴性 克氏征 布氏征阴性 8 治疗经过 9 治疗经过 7 14神志清 精神差 手足臀部及四肢躯干见散在皮疹 口腔粘膜见少许疱疹 热峰38 5 予布
3、洛芬口服降至37 8 易惊伴肢体抖动明显 P149次 分 R38次 分 BP106 62mmHg 瞳孔左 右 3mm 对光反射灵敏 予入住PICU 于心电监护 面罩吸氧 热毒宁 利巴韦林抗病毒 甘露醇降颅内压 单唾营养脑神经 甲泼尼龙抗炎 丙球阻断免疫等治疗 测血糖q4h 记24小时出入量 完善腰穿等检查 7 15神志清 精神进食欠佳 无呕吐 易惊伴肢体抖动 体温37 5 38 2 无新出皮疹 P148 165次 分 R34 47次 分 BP108 68mmHg SPO298 以上 患儿心率快 血压高 诊断手足口III期 加酚妥拉明改善循环3 3ug kg min 米力农增强心肌收缩力0 3u
4、g kg min 余治疗同前 血糖正常 24h出入量平衡 7 16神志清 精神欠佳 体温37 5 38 3 易惊较前好转 偶有肢体抖动 P140 164次 分 R34 42次 分 BP110 66mmHg 心率仍偏快 米力农量调整为0 625ug kg min 血糖正常 24小时出入量平衡 余治疗不变 10 治疗经过 术后平卧4 6小时 卧床期间不可抬高头部 可适当转动身体 观察患儿有无头痛 腰背痛 脑疝及感染等穿刺后并发症 穿刺后头痛最常见 多发生在穿刺后1 7天 指导患儿多饮水 延长卧床时间至24小时 遵医嘱静滴生理盐水等 保持穿刺部位的纱布干燥 有无渗液 渗血 24小时内不宜淋浴 问题
5、腰穿注意事项 11 治疗经过 7 17神志清 精神进食较前好转 体温38 左右 易惊较前好转 偶有肢体抖动 皮疹渐退 P140次 分左右 R33次 分左右 BP105 64mmHg SPO298 以上 血糖正常 24小时出入量均衡 予酚妥拉明 米力农维持 7 18神志清 进食可 体温37 7 左右 无肢体抖动 偶有易惊 口腔粘膜疱疹较前消退 皮疹渐退 P120 150次 分 R25 38次 分 BP103 60mmHg SPO298 血糖正常 24小时出入量均衡 予酚妥拉明 米力农维持 停甲泼尼龙 7 19患儿神志清 精神可 体温正常 口腔粘膜疱疹消退 皮疹消退 偶有易惊 P110 135次
6、分 R25 38次 分 BP94 54mmHg 血糖正常 停酚妥拉明及米力农 停记24小时出入量 停甘露醇 转至普通病房继续治疗 7 20患儿神志清 精神可 体温正常 偶有易惊 心率120次 分左右 呼吸30次 分左右 血压90 51mmHg 血糖正常 停心电监护及面罩吸氧 停测血糖 余治疗不变 7 21 22患儿神志清 精神进食可 体温正常 无易惊及肢体抖动 7 23出院 12 护理评估 13 辅助检查 17 17 白细胞 109 L 16 83 14 65 10 05 脑脊液检查 细胞总数150 mm3 有核细胞数62个 脑脊液生化 培养正常 14 胸片 未见异常 未见异常 心电图 腹部B
7、超 未见异常 辅助检查 15 护理诊断 16 护理诊断 体温过高与病毒感染有关 7 14 皮肤完整性受损与皮肤皮疹 口腔疱疹有关 7 14 潜在并发症脑膜炎 肺水肿 心衰 呼衰 7 14 有传染的危险与病毒的排出有关 7 14 有营养失调的可能 低于机体需要量与进食少有关 7 14 恐惧与陌生环境有关 7 14 焦虑 家长 与疾病危重有关 7 14 知识缺乏 家长 与对疾病相关知识不了解有关 7 14 17 护理措施 18 护理措施 皮肤护理 病情观察 出院指导 心理护理 消毒隔离 口腔 饮食护理 用药护理 发热护理 19 护理措施 观察精神 意识 瞳孔 有无颈部抵抗 四肢肌张力 有无烦躁不安
8、 易惊 肢体抖动等神经系统表现 观察血压及心率变化 如患儿心率 呼吸增快 出冷汗 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 趾指发绀 尿少等 提示心衰 观察皮疹进展及口腔疱疹情况 病情观察 观察呼吸变化 呼吸频率 节律 面色 有无咳粉红色泡沫痰 提示有无发生肺水肿及呼吸衰竭 观察进食情况 有无呕吐 大小便情况 观察腰穿术后穿刺部位情况 有无头痛 腰痛 脑疝等表现 发现异常及时汇报医生处理并记录 20 护理措施 评价措施 7 14体温37 8 38 5 7 15体温37 5 38 2 7 16体温37 5 38 3 7 17体温37 9 38 0 7 18体温37 7 左右7 19体温36 2 37 0 保
9、持室内温度18 22 湿度50 60 及时更换患儿汗湿的衣服 监测体温变化 有无伴随症状 体温38 5 以上 予物理降温或遵医嘱药物降温 鼓励患儿多饮水 以补充消耗的大量水分 发热护理 21 护理措施 温水擦浴 将潮湿的温水毛巾拧至半干呈手套式缠在手掌上 离心方向进行拍式 2 两块毛巾交替使用 禁忌擦拭胸前区 腹部 后颈部 足心部位以免引起不良反应 温水擦浴整个过程不超过20min 擦浴结束30min后 复测体温 温度32 34 冰袋置于头部 以助降温并防止擦浴时全身皮肤血管收缩 脑血流量增多而致头痛 热水袋置于足底 以促进足底血管扩张利于散热 并使病人感到舒适 1 面色苍白 寒战 呼吸异常
10、发抖时应立即停止擦浴并通知医生 参考文献 1 李晓松 基础护理技术 M 北京 人民卫生出版社 2004 215 2 朱海燕 田丹秋 急诊高热患儿240例物理降温与药物降温对比观察 J 陕西医学杂志 2011 40 1 120 121 22 护理措施 冰块降温 冰块棱角用水冲去 用毛巾包裹至于前额 颈项 腋窝 腹股沟 腘窝等大血管处 冰块融化后及时更换 15 20min更换部位 防止冻伤 腋下冰块降温后 腋温测量不宜在50min内进行 3 参考文献 3 张鸿敏 赵爱玲 杨秀芹 等 高热患者物理降温的护理进展 J 实用护理杂志 2011 17 8 120 121 23 护理措施 药物降温 布洛芬悬
11、浮液 用于儿童普通感冒或流行性感冒引起的发热 也用于缓解儿童轻至中度疼痛 如头痛 关节痛 偏头痛 牙痛 肌肉痛 神经痛 痛经 24 护理措施 评价措施 7 14 16手足臀四肢躯干见皮疹7 17 18皮疹减退7 19皮疹消退 穿棉质宽松衣裤 剪短指甲 防止抓伤 保持床单元及皮肤清洁 及时清理大小便 保持臀部清洁 干燥 各种穿刺避开皮疹 皮肤护理 参考文献 4 吴银德 139例小儿手足口病护理 J 右江名族医学越学报 2011 04 133 手足部疱疹未破溃时可用0 5 碳酸氢钠溶液把蒙脱石散调成糊状涂患处 4 25 护理措施 进食前后及时漱口 保持口腔清洁 给予易消化 高热量 清淡饮食 避免生
12、冷辛辣过硬过酸过热 少量多餐 耐心喂养 观察患儿进食情况 评价措施 口腔 饮食护理 7 14进食欠佳 口腔粘膜见少许疱疹7 17进食较前好转 口腔粘膜疱疹减少7 19进食可 口腔无疱疹 26 护理措施 疾病初期 给予清淡食物 如米汤 蛋花汤等 进食时为避免疼痛 首先食物不宜过烫 味道不宜过咸 过酸 同时鼓励患者使用吸管进食 以减少食物与口腔黏膜的接触 退热期 食物以泥糊状为主 如牛奶糊 烂面糊 豆腐脑等 恢复期 饮食要少量多餐 富于营养 鼓励多进食高蛋白 高热量 丰富维生素的食物和水果 5 参考文献 5 王玉慧 小儿手足口病的护理 J 护理研究 2016 13 142 144 27 护理措施
13、评价措施 用药护理 予留置两路静脉 予米力农静脉泵泵入 观察药物疗效 有无头痛 低血钾 低血压 心动过速等不良反应 予酚妥拉明静脉泵泵入 观察药物疗效 有无鼻塞 皮肤潮红 直立性低血压 胃肠道反应 心律失常等不良反应 予丙球10g静滴 观察穿侧部位有无疼痛及不良反应 甘露醇静滴时 保证输液速度的同时 观察患儿穿刺部位情况 严禁外渗 观察患儿有无不良反应 用药期间 患儿无不良反应 无药物外渗 28 护理措施 米力农 正性肌力作用和血管扩张作用 静注给药5 15分钟生效 不良反应 少数有头痛 低血钾 过量时可有低血压 心动过速 酚妥拉明 本品为 受体阻断药 通过阻断 受体和间接激动 受体 迅速使周
14、围血管扩张 可显著降低外周血管阻力 增加周围血容量 改善微循环 兴奋心脏 使心肌收缩力增加 心率加快 心排出量增加 此外 尚有轻度拟胆碱作用 可兴奋胃肠道平滑肌 此作用可被阿托品拮抗 还有组胺样作用 可使胃酸分泌增加 皮肤潮红 不良反应 1 常见的反应有皮肤潮红 直立性低血压 鼻塞 瘙痒 眩晕及胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛 腹泻 恶心 呕吐和诱发溃疡病 2严重者可有心率加速 心律失常和心绞痛 使用甘露醇注意事项 l 严禁作肌内或皮下注射 避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死 2 不能与其他药物混合静滴 3 静脉滴注时 宜用大号针头 250ml液体应在20 30min内静滴完毕 4 在应用脱水剂的过
15、程中 应密切观察尿量 血压 脉搏 呼吸 做好记录 5 可使血容量迅速增加 心功能不全及急性肺水肿患者禁用 29 护理措施 丙球 丙种球蛋白治疗是一种被动免疫疗法 主要是将免疫球蛋白当中的大量抗体输给受者 让受者在短时间内达到免疫保护状态针对婴幼儿重症手足口病的患儿 使用丙种球蛋白治疗 其作用机制 6 主要包括以下几个方面 丙种球蛋白能够恢复患儿机体的抗原体系 并让患儿的抗原体系与致病性抗体中和 丙种球蛋白能够抑制患儿体内的致病性细胞因子 丙种球蛋白能够抑制形成膜溶解复合物 丙种球蛋白可以增强患儿的抗原识别功能 并能够调节T细胞功能 丙种球蛋白具有抗癫痫 帮助患儿髓鞘再生的功能 注意 除专供静注
16、用的制剂外 一般制剂不可静注 静脉用免疫球蛋白的PH值为4 在使用时勿与其他药物在同一静脉通路 禁止与其他药物混合输注中严格执行无菌操作 控制输液速度每一瓶输注前常温下放置10 20min使用前后用生理盐水冲管观察疗效及有无不良反应 一过性头痛 心慌 恶心等 参考文献 6 黄东明 王月玲 甘凯 丙种球蛋白治疗婴幼儿重症手足口病的临床应用与观察 JournalofChinaPrescriptionDrugVo1 13No 8 30 护理措施 问题 使用血管活性药注意事项 需用微量注射泵 严密监测生命体征 根据血压 心率等参数的变化 随时调整药物的输入速度和浓度 尽量从中心静脉输入 不要与测量中心静脉压及其他输液在同一静脉管路 加强对输液部位的观察 避免药物渗漏至血管外 同时使用多种药物时 应注意药物的配伍禁忌 31 护理措施 评价措施 消毒隔离 限制探视采取接触隔离与飞沫传播的隔离对与患儿密切接触者进行7 10天 将体温降至正常 皮疹消退及水疱结痂脱落作为解除隔离的2个标准 7 保持病房清洁 每天开窗通风两次 患儿的食具开水烫洗陪护人员接触患儿前后勤洗手医务人员接触患儿前后均要消毒双手使
