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1、 LOGO 胸片观察PICC管 放射 介入 科赵永建 1 PICC导管 经外周中央静脉导管 医学科学技术的发展使各种导管广泛应用于临床 不仅在介入治疗上 而且在危重病房 普通病房 血液透析部门普遍使用 如进行输液 化疗 血液透析 肠外营养支持及血液动力学监测等 PICC管可以将药物输液注在血流量大 流速快的中心静脉中 避免患者因长期输液或输注高渗性 有刺激性药物对血管的损害 减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦 常应用需化疗的患者 2 CompanyLogo Contents 3 4 静脉 静脉是运送血液回心的血管 起端连于毛细血管 末端止于心房 静脉的特点 1 管径越来越大 3 体循环静脉分浅 深
2、静脉 皮下静脉和伴行静脉 2 管壁薄并有静脉瓣 4 静脉之间有丰富吻合 5 在有的部位可以形成静脉丛或静脉弓 4 5 体循环的静脉 上腔静脉系 下腔静脉系 心静脉系 收集上半身的静脉血 包括头颈 上肢 胸部但心除外 最后通过上腔静脉回流至右心房 收集下半身的静脉血 包括腹部 盆部和下肢 最后通过下腔静脉回流至右心房 收集心本身的静脉血 通过冠状窦回流至右心房 5 6 上腔静脉系 上腔静脉 由左 右头臂静脉汇合而成 注入右心房 奇静脉也注入上腔静脉 头臂静脉 左 右各一 由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成 汇合处的夹角称为静脉角 颈内静脉 锁骨下静脉 左右 头臂静脉 上腔静脉 奇静脉 6 7
3、深静脉 与同名动脉相伴行 臂部以下两条静脉伴行一条动脉 到腋窝汇合成一条腋静脉 尺静脉 两条 桡静脉 两条 肱静脉 两条 腋静脉 一条 锁骨下静脉 头臂静脉 上腔静脉 浅静脉 头静脉 肘正中静脉 贵要静脉 上肢的静脉 7 8 头V 起自手背V网桡侧 前臂前区外侧 肘窝外侧 肱二头肌外侧 三角肌 胸大肌间沟 穿锁胸筋膜 腋V贵要V 起自手背V网的尺侧 前臂前区内侧 肘窝内侧 肱二头肌内侧沟 穿深筋膜 肱V 臂中份 或腋V 8 9 肘正中静脉 多呈 H 型有时呈 M 型前臂正中静脉注入变异多 注射 输液 采血处 9 CompanyLogo 10 Superficialfascia Superfic
4、ialveinsoftheupperlimb浅静脉及皮神经 11 腋静脉Axillaryv 及其属支 12 关键的解剖位置 头静脉至三角胸大肌沟穿深筋膜注入腋静脉贵要静脉至臂部中点稍下方 穿深筋膜注入肱静脉 或上行腋静脉腋静脉在第1肋骨外缘处续于锁骨下静脉颈外静脉在锁骨中点上方约2cm处 穿深筋膜注入锁骨下静脉锁骨下静脉至锁骨胸骨端的后方与颈内静脉汇合成头臂静脉左右头臂静脉在右侧第1肋软骨结合处的后方汇合而成上腔静脉奇静脉在第2肋软骨处注入上腔静脉上腔静脉在右侧第3胸肋关节处注入右心房 CompanyLogo 13 CompanyLogo 14 CompanyLogo 15 上腔静脉 锁骨下静
5、脉 16 上腔静脉 左右头臂静脉的有关数据 一 管径 cm 二 长度 cm 三 夹角 17 PICC静脉选择 贵要静脉 90 的PICC放置于此直 粗 静脉瓣较少当手臂与躯干垂直时 为最直和最直接的途径 经腋静脉 锁骨下 无名静脉 达上腔静脉 18 PICC静脉选择 肘正中静脉 粗直 但个体差异较大 静脉瓣较多 故应于静脉穿刺前确认定位理想情况下 肘正中静脉加入贵要静脉 形成最直接的途径 经腋静脉 锁骨下 无名静脉 达上腔静脉 19 PICC静脉选择 头静脉 前粗后细 且高低起伏 在锁骨下方汇入腋静脉 进入腋静脉处有较大角度 可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连 引起推进导管困难 使病人的手臂与
6、躯干垂直将有助于导管推入 导管易反折进入腋静脉 颈静脉 20 CompanyLogo 胸部X线 21 X线是1895年11月8日由德国物理学家伦琴在作阴极射线实验时发现的 当时 对其性能不了解 故命名为X线 为纪念发现者 也将其叫伦琴射线 X线的发现 22 X片 23 穿透性 X线波长很短 具有很强的穿透性 能穿透一般可见光不能穿透的各种不同密度的物质 并在穿透过程中受到不同程度的阻挡 我们称为吸收 X线的特征 24 X线的穿透性 25 CompanyLogo R 26 27 人体组织结构的密度可归纳为三类 高密度 骨组织 钙化灶等 中等密度 包括软骨 肌肉 神经 实质器官 结缔组织 体液等
7、低密度 脂肪组织以及存在于呼吸道 胃肠道等腔道内的气体等 在人体结构中 密度高的组织 对X线吸收多 照片上呈白影 随着密度的减低 X线吸收减少 照片呈黑影 X线的原理 28 长治市人民医院放射科 29 前 后肋骨不在同一水平肋骨后段较厚 显示清晰 呈水平方向或内上向外下走行 于侧胸壁处向前延伸称为腋段肋骨前段与腋段相延续 变薄而密度较淡 自外上向内下走行肋骨前端为软骨与胸骨相连 因其不显影 故肋骨前端呈游离状 30 胸部常用拍片部位 一 后前位 正位 摄影目的 观察胸部的病变及体检摄影体位 病人面向摄影架直立 双足分开 胸部紧靠暗盒 双肘弯曲内旋放于髋部 双肩 臂 肘贴紧暗盒 两肩放平 头稍后
8、仰 下颌置于暗盒上缘 两腋中线与暗盒等距中心线 两肩胛骨下角联线中点 第4胸椎 FFD 1 1 8米 吸气后屏气下曝光 31 胸部常用拍片部位 胸部后前位标准片显示 1 肩胛骨投影于肺野以外2 1 4胸椎显示清晰 其余胸椎隐约可见3 肺门肺外带纹理清晰 心脏边缘清晰4 两侧膈肌边缘锐利 肋骨纹理清晰可辩5 锁骨与第4后肋重叠 胸锁关节左右对称 肺尖充分显示 32 胸部常用拍片部位 二 胸部侧位摄影目的 观察胸部病变确定病变位置摄影体位 病人收腹侧立摄影架前 被检侧紧靠暗盒 双手弯曲高举抱头 身体冠状面与暗盒垂直 胸前后与暗盒等宽中心线 肩胛骨下角与腋中线相叫处 第4胸椎 吸气后屏气曝光 33
9、胸部常用拍片部位 标准片显示 1 第4胸椎以下椎体清晰可见2 肺尖圆盖部清晰显示3 颈部气管影像清晰4 胸骨两侧缘重叠良好5 心脏 主动脉走向清晰显示 34 CompanyLogo Contents 35 影像应用解剖 影像应用解剖肋骨 重点有关静脉在胸片上的投影 重点其他 心影 有关动脉 肺等 36 肋骨 肋骨 起于胸椎两侧 与胸椎及其横突形成胸肋关节 后肋呈水平向外走行 前肋自外上向内下走行形成肋弓 后肋随呼吸运动移动幅度较小 相邻肋骨之间的间隙称为肋间隙 肋骨共12对 与相应胸椎一一对应 因此在胸片上确认肋骨 胸椎等可用第一肋骨 胸椎作为标志 CompanyLogo 37 第一肋骨 38
10、 39 长治市人民医院放射科 40 横膈 肋膈角 胸膜 锁骨 肩胛骨 41 42 头静脉 腋下静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 43 CompanyLogo Contents 44 胸片上的PICC管是否足够清 插管后拍摄胸片的主要目的是观察导管的位置 因此PICC在胸片上显示的足够清晰是前提条件 胸片上的PICC管 45 胸片观察不清PICC管可能的原因 导管本身密度不够 摄片条件 尤其是床旁片 导管前端在纵隔内对比差 体位不正或肺内纵隔内病变遮挡 胶片原因或显示器原因 观片环境以上原因可共同起作用 46 解决胸片观察不清PICC管的办法 选择可视性好的导管 例如有管头标记或管壁材料内加
11、入高密度物质的导管 有条件者尽量不拍床旁胸片 拍片时体位要准 改善观片条件 包括放大观察 调节图像的对比度 亮度 锐利度等能在一定条件内改善观察 如果是观察胶片 则需要注意观片灯的亮度和环境光线 可以采取变通的措施将观察胶片转换为在计算机上观察图像 以便放大和调整 47 胸片上PICC管的位置 1 正常位置 位于上腔静脉内 在胸片上位于胸椎旁右侧第5后肋至第7后肋范围内 PICC管尖位于第3前肋间 用肋骨定位PICC管的优点 纵隔受呼吸运动 摄片体位 胸部疾病等影响可能会有较大幅度的形态改变 而肋骨受这些影响较少 同时需参照纵隔内其它结构综合判断 CompanyLogo 48 PICC导管的头
12、端位置 经右侧置入的PICC导管 导管容易达到与上腔静脉平行 49 胸片上PICC管的位置 2 大致正常位置 位于头臂静脉和上腔静脉交界区域或上腔静脉和右心房交界区域 前者大致相当于胸椎旁右侧第四后肋左右后者大致相当于胸椎旁右侧第八后肋左右 CompanyLogo 50 51 52 胸片上PICC管的位置 3 轻微异常位置 位于头臂静脉内或进入右心房内 前者大致相当于位于胸椎旁右侧第三后肋左右后者大致相当于胸椎旁右侧第八 九后肋左右 CompanyLogo 53 上腔静脉 锁骨下静脉 54 胸片上PICC管的位置 4 明显异常位置 主要包括导管未进入上腔静脉管头位于锁骨下静脉或更外围 导管进入
13、颈内静脉 导管反折或迂曲 导管明显深入右心房或进入右心室或更远 其它如导管进入对侧头臂静脉或锁骨下静脉等 CompanyLogo 55 56 PICC管位置不正常的情况实际工作中遇到的比较常见的包括管头位于锁骨下静脉 颈内静脉 少见的包括导管反折 导管过深进入右心房或右心室 导管进入对侧头臂静脉及其属支 由于解剖变异 病变导致血管移位或投照体位不正 尤其是床旁片 引起的位置异常 往往很难判断 胸片无法判断但又必须准确判断位置时可考虑CT 57 PICC导管头端位置异常 左侧置入的PICC 导管头端异位 进入同侧的颈内静脉 58 59 60 管前端仍观察欠佳 61 62 颈外静脉置管 置入上腔静脉 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 小节 74 用心去呵护生命的天使 75 LOGO ThankYou 76
