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1、特殊人群的焦虑障碍 1 儿童青少年焦虑障碍老年焦虑障碍妊娠期 围生期和哺乳期妇女焦虑障碍焦虑与躯体疾病的共病量表评估 2 儿童青少年焦虑障碍 3 流行病学特征 社区流行病学调查发现 约8 9 的儿童符合某种焦虑障碍的诊断标准Kashani和Orvaschel等发现 任何一种焦虑障碍的青少年患病率为17 3 美国 加拿大 新西兰等几项大规模流行病学调查结果显示 儿童青少年焦虑障碍总患病率为10 20 其中分离性焦虑障碍0 7 3 5 广泛性焦虑障碍2 4 3 7 单纯恐惧障碍0 9 9 2 社交焦虑障碍0 9 1 1 4 流行病学特征 张晓庆等 1999 合肥市2160名中小学生 5 流行病学特
2、征 主要的影响因素 1 父母有无神经症病史2 孩子对父母是否依赖3 母亲妊娠期有无感冒或精神创伤4 学习环境是否良好等 6 临床特点 儿童时期最常见的焦虑障碍 1 分离性焦虑障碍2 广泛性焦虑障碍3 特定恐惧障碍 7 临床特点 分离性焦虑障碍的核心症状是 当患儿与主要依恋人或家庭分离时会出现明显的焦虑 5 8岁儿童常不切实际地担心父母或主要依恋者受到伤害 而且拒绝上学 9 12岁儿童在分离时表现得过分苦恼 而在青少年中 最常见的是躯体主诉和拒绝上学 8 临床特点 儿童广泛性焦虑障碍表现为过分地 广泛地担心自己的社交和学业 需要家人一再地安慰和保证 在儿童期常合并分离焦虑障碍 青少年期常合并抑郁
3、障碍 呈慢性病程 常持续到成年 9 临床特点 由于儿童所表现得主诉不如成人那么丰富 自主神经症状也不突出 在广泛性焦虑障碍的症状学标准中 要求成人6项症状中至少符合3项 儿童只要满足1项即可诊断 10 症状学标准 DSM 1 坐立不安或感到紧张2 容易疲劳3 思想难以集中或头脑一下子变成空白4 激惹5 肌肉紧张6 睡眠障碍 11 临床特点 儿童特定恐惧障碍 其特征为对某些特定物体或情境表现出明显的害怕 如动物 暴风雨 巨响等 出现惊恐 哭叫 发脾气 呆住或依赖他人的表现 并出现回避 这种回避行为妨碍了儿童的正常功能 儿童不像成人那样能意识到他们的害怕是过分地 不合情理的 12 临床特点 选择性
4、缄默症 其特征是在特定的场合不能说出话 如在家中 DSM IV中将其列于 其他婴儿 儿童 青少年障碍 中 Bernstein 伯恩斯坦 等系统地评估了30例选择性缄默症儿童 结果显示90 符合社会焦虑障碍的诊断标准 对父母及老师的问卷调查显示出他们显著的社交焦虑状态 而其他精神症状不明显 故提出选择性缄默症应归类为社交焦虑障碍的一种类型 13 临床特点 青春期出现的焦虑症状要比青春期前多 如恐高 害怕当众讲话 脸红 过分担心过去的行为以及自我意识过强 14 病程和预后 Kaller 凯勒 报道焦虑障碍常呈慢性病程 缓解率低 平均病期为4年 46 的广泛性焦虑障碍患者病程至少持续8年 Last曾
5、报道102例门诊焦虑障碍儿童在3 4年后有82 的人不再符合原来的诊断 社交焦虑障碍的缓解率最高 96 惊恐障碍最低 70 广泛性焦虑障碍患者预后差 30 的患儿将发展成新的焦虑障碍 此外 社交性焦虑障碍与抑郁状态 高功能损害和低社交能力相关 Cohen追踪了743例9 18岁广泛性焦虑障碍儿童 2年半以后47 的严重患儿仍维持原来的诊断 发病年龄早 就诊迟是其预后差的因素 15 治疗与预防 对儿童青少年焦虑障碍的治疗提倡综合干预策略 要深入了解并减轻相关的社会心理影响因素的影响 16 导致儿童青少年不同程度的情绪障碍的社会心理因素 父母 师长过高的期望 学习负担过重 同学关系 师生关系相处不
6、好 朦胧的早恋倾向 父母离异或家庭关系不和 生活贫穷 突发的天灾人祸 17 治疗与预防 心理治疗是儿童情绪障碍的主要治疗手段 包括改善亲子关系 支持性心理治疗 认知行为治疗 家庭治疗 干预父母的焦虑 减少家庭冲突 集体心理治疗等 药物治疗不应被用作儿童焦虑障碍的唯一干预措施 心理治疗将有助于防止药物治疗结束后的复发 美国儿童青少年精神病学会1997 18 治疗与预防 常用药物包括苯二氮卓类 SSRIs SNRIs NaSSAs 丁螺环酮 坦度螺酮等从小剂量开始 逐步调节到疗效最好 副作用最少的剂量 19 老年焦虑障碍 20 流行病学特征 老年人群中广泛性焦虑障碍的患病率为0 7 7 3 大部分
7、病例在65岁以前发病 恐惧障碍的患病率为10 其中场所恐惧最见 单纯恐惧 2 1 社交恐惧 1 3 女性的绝大多数恐惧障碍发病较晚 强迫障碍和惊恐障碍多为青壮年发病 可迁延至老年 老年期首发病例提示可能存在器质性病变 21 临床特点 老年期躯体状况的改变和心理压力常常成为焦虑障碍的诱因 如在某一躯体疾病后对躯体的关注加强 就像扣动了 扳机 诱发了焦虑 退休后生活状态的改变 亲友生病或故世 都会增加老年人的失落和无助感 产生焦虑情绪 22 临床特点 老年期广泛性焦虑障碍 包括两种情况 1 青少年时期患有该病延续至老年 具有一般性广泛性焦虑障碍的特点 2 老年期初发的广泛性焦虑障碍 除具该病的一般
8、特点之外 疾病的发生 发展 转归与患者的躯体情况 家庭经济 人际关系及性格特点有关 23 临床特点 老年期广泛性焦虑障碍多数起病缓慢 病程可迁延数年 有1 3的患者病程在半年至2年之间 2 3的患者病程在2年以上 41 59 的患者痊愈或好转 少数患者预后欠佳 女性 病程短而病前性格良好者预后较好 伴躯体疾病 社会关系不良 经济窘迫者则预后不良 须注意老年患者的自杀行为 24 临床特点 惊恐发作症状在老年期并不突出 但部分老年患者对躯体症状或疾病有过分关注和疑病的倾向 因此惊恐发作时躯体不适的主诉较多 并可能对症状作出合理性解释 25 临床特点 在老年人中焦虑和抑郁的共病很常见 研究显示 在老
9、年人中60 的广泛性焦虑障碍患者伴有严重的抑郁症状 17 伴有轻 中度抑郁症状 近40 的恐惧障碍患者伴有抑郁症状 社区研究资料显示 32 的老年广泛性焦虑障碍患者有恐惧障碍 老年广泛性焦虑障碍与酒精依赖的患病率约为6 在痴呆患者中焦虑症状也很常见 26 临床特点 老年焦虑障碍患者与躯体疾病共病率明显较年轻人群高 广泛性焦虑障碍患者中 12个月内发生卒中的风险在3 30 之间大约5 的帕金森病患者共病广泛性焦虑障碍 在冠心病患者中 惊恐障碍的共病率为6 5 53 在住院冠心病 急性心肌梗死患者中 69 合并各种焦虑症状 冠心病和高血压人群中的焦虑障碍发生率分别为45 8 和47 2 27 治疗
10、与预防 心理治疗 1 健康教育2 支持性心理治疗3 认知行为治疗4 放松训练5 生物反馈 28 治疗与预防 药物治疗对老年焦虑障碍患者是有效的 也是必要的常用药物包括 苯二氮卓类 SSRIs和SNRIs NaSSAs TCAs及四环类抗抑郁药 受体阻滞剂 以及丁螺环酮 坦度螺酮等 但需要注意 苯二氮卓类药物具有肌肉松弛 过度镇静 呼吸抑制 认知功能损害及成瘾性 SSRIs和SNRIs等抗抑郁药应从常用量的1 3 1 2起始 缓慢加量 要注意药物本身的副作用与合并用药之间的相互作用 近期报道的副作用 步态异常 消化道出血 骨质流失 低钠血症 29 原发性失眠首选 2006年中国指南 2020 3
11、 3 30 30 妊娠期 围生期和哺乳期妇女焦虑障碍 31 流行病学特征 焦虑障碍在妇女中常见 且其患病率约为男性的2倍 对英国8323名孕妇进行的一项前瞻性研究表明 21 9 的孕妇有明显的临床焦虑症状在妊娠期有焦虑症状的妇女中 64 在产后也有显著的焦虑症状 而且产前焦虑症状可预测产后8周和8个月是否可出现抑郁障碍 另有文献报道 97 4 的待产妇存在不同程度的焦虑情绪 其中20 9 达到焦虑障碍标准 妊娠期惊恐障碍也因易于在产后出现或加重而得到重视 32 流行病学特征 上海600例孕妇在孕24 38周 产后7 42天和3个月进行随访评估 5个时点的焦虑症状检出率分别为5 0 6 6 4
12、4 4 1 和2 2 0 9 3 8 的孕妇存在抑郁和焦虑症状共存现象 35岁以上高龄产妇妊娠期和产后7天的焦虑症状的所占比例都冥想高于35岁以下的孕产妇 大约1 3妊娠期有焦虑和抑郁症状的孕妇会发生产后抑郁 说明妊娠期焦虑和抑郁症状对产后抑郁有明显的影响作用 是产后抑郁的主要危险因素之一 33 流行病学特征 妊娠期与焦虑 抑郁症状相关的主要危险因素为担忧产后婴儿健康 婆媳关系和夫妻关系 母亲妊娠和产后焦虑对孩子的健康有潜在的威胁 有研究表明 母亲妊娠期的焦虑与4 6岁儿童的行为问题相关 在8 9岁儿童中 母亲有产前焦虑 妊娠12 22周 的儿童更易注意缺陷多动障碍 更多自我报告有焦虑症状 更
13、多出现冲动行为 34 临床特点 患者担忧的主要内容为子女的健康 伴随一系列的生理性或躯体性焦虑症状 睡眠障碍 肌肉紧张 坐立不安 担忧和恐惧等 与成人焦虑障碍的临床表现并无特征性的差异 35 治疗与预防 首选对胎儿 婴儿没有损害的心理治疗 常用认知行为治疗 认知行为治疗可采用多种形式 对孕产妇个别心理治疗 集体心理治疗 自我指导心理治疗 通过网络提供治疗或电话交互治疗 集体治疗对孕产妇尤为适用 可以在产前检查和产前教育时一并进行 普及正常妊娠和分娩的知识 对焦虑障碍进行疾病教育 提供应对焦虑的方法 并且可以使患者之间充分交流和学习 获得一定程度的社会心理支持 36 治疗与预防 短期药物治疗应选
14、用妊娠期安全证据相对较大的药物 如氟西汀 舍曲林 西酞普兰 帕罗西丁 妊娠期焦虑障碍的治疗一般不推荐将苯二氮卓类药物作为单一或辅助治疗 妊娠初3个月使用苯二氮卓类药物会增加胎儿唇裂和腭裂的风险 妊娠末3个月可引起婴儿松弛综合征或新生儿戒断症状 2002年美国儿科学会将苯二氮卓类药物列为哺乳期 禁用 药物 若妊娠期或哺乳期必须使用苯二氮卓类药物 原则是最短时间内使用最小的有效剂量 氯硝西泮和劳拉西拌为较佳选择 37 治疗与预防 妇女妊娠期 围生期和哺乳期焦虑不仅危害产妇本人及胎儿 而且对社会 家庭均不利 但尚未引起医务工作者的足够重视 因此 在妊娠期广泛开展心理卫生工作显得尤为重要 38 焦虑与
15、躯体疾病的共病 39 流行病学 继发于躯体疾病的焦虑患者中 约25 神经系统疾病 25 内分泌系统疾病 12 循环系统疾病与慢性感染 14 其他疾病的误诊 酒精和精神活性物质的使用与戒断反应 40 焦虑的医学原因 41 焦虑的医学原因 42 鉴别诊断 有助于鉴别诊断的线索包括 缺乏明显的焦虑体验或伴发焦虑同时出现的生理症状 35岁以后出现焦虑症状 无焦虑既往史或家族史 无明显诱因或无回避行为 常规抗焦虑药物治疗效果不显著 病史或相关检查发现 如咖啡因摄入 服用镇静催眠药物 格鲁米特 苯二氮卓类 或饮酒 存在心律失常 甲状腺异常等 43 鉴别诊断 多数焦虑和抑郁患者在医疗机构就诊往往是以躯体症状而非情感症状为主诉的 而躯体症状的多样性与严重程度有时会掩盖情感或焦虑障碍的识别 从而导致反复地检查和误治 44 焦虑症状的量表评估 45 常用焦虑症状评定表 46 PHQ 9量表评估抑郁的严重情况 内容简单 可操作性强根据过去两周的状况 看清楚问题后 请您将下列符合您的状况和频率的分值填在相应的栏目中 47 48 PHQ 9量表的评分规则及治疗建议 49 GAD 7量表的评分规则及治疗建议 50 谢谢 51
