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1、产科病历书写 1 病历 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结 为了提高病历质量 医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度 严肃 认真地书写病历 是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据是临床医生必须掌握的基本功是总结医疗经验 教学 科研的宝贵资料是处理医疗纠纷 伤残鉴定的法律依据是衡量医院医疗质量和学术水平的客观指标 2 病历书写的基本要求 病历必须用蓝黑墨水钢笔书写 病历书写内容应客观 真实 及时 完整 重点突出 层次分明 格式规范 语句通顺 简炼 用词恰当 文字工整 字迹清晰 标点符号正确 文字不超过格线 若出现错别字时 应在错字 句 上用双横线划在错字 句 上 不得采用刀刮
2、 胶粘 涂黑 剪贴等方法抹去原来字迹 每篇幅出现3处错字时 应重新书写 各项记录必须有完整日期 按 年 月 日 顺序填写 如2008 12 3 应加注时间 按照 小时分 09 58 3 住院病历 1 一般项目2 主诉 1 主诉是指患者入院就诊的主要症状 体征及其发生时间 性质或程度 部位等 根据主诉能产生第一诊断 主诉语言要简洁明了 一般以不超过20字为宜 2 不以诊断或检验结果为主诉内容 确无症状者例外 主诉多于一项时 可按主次或发生时间的先后分别列出 4 住院病历 3现病史现病史是病史中的主体部分 围绕主诉 按症状出现的先后 详细记录从起病到就诊时疾病的发生 发展及其变化的经过和诊疗情况
3、5 住院病历 现病史主要包括 1 起病时间 缓急 可能的病因和诱因 包括起病前的一些情况 2 主要症状 或体征 出现的时间 部位 性质 程度 3 病情的发展与演变 4 伴随症状的特点及变化 对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状 或体征 亦应加以说明 5 发病以来曾在何处做何种诊疗 包括诊疗日期 检查结果 用药名称及其剂量 用法 手术方式 疗效等 6 发病以来的一般情况 如精神 食欲 食量 睡眠 大小便 体力和体重的变化等 与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病 应另段叙述 6 住院病历 4 既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病况 特别是与现病有密切关系的疾病 按时间先后记录 其
4、内容主要包括 1 既往一般健康状况 2 有无患过传染病 地方病和其他疾病 发病日期及诊疗情况 对患者以前所患的疾病 诊断肯定者可用病名 但应加引号 对诊断不肯定者 简述其症状 3 有无预防接种 外伤 手术史 以及药物 食物和其他接触物过敏史等 7 住院病历 5 系统回顾就身体的各系统详细询问可能发生的疾病 这是规范病历不可缺少的部分 它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系 现病史以外的本系统疾病也应记录 1 呼吸系统 2 循环系统 3 消化系统 4 泌尿生殖系统 5 造血系统 6 内分泌系统及代谢 7 神经系统 8 肌肉骨骼系统 8 住院病
5、历 6 个人史 1 出生 成长及居留的地点和时间 尤其应注意疫源地和地方病流行区 受教育程度和业余爱好等 2 起居习惯 卫生习惯 饮食规律 烟酒嗜好及其摄入量 有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史 有无重大精神创伤史 3 过去及目前职业 劳动保护情况及工作环境等 重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史 并应注明接触时间和程度等 4 有无冶游史 是否患过下疳及淋病等 5 对儿童患者 除需了解出生前母亲怀孕及生产过程 顺产 难产 外 还要了解喂养史 生长发育史 9 住院病历 7 婚姻 月经及生育史 1 结婚与否 结婚年龄 配偶健康情况 是否近亲结婚 若配偶死亡 应写明死亡原因及时间 2 女性患者的月经
6、情况 初潮年龄行经期 天 月经周期 天 末次月经时间 或绝经年龄 经量 颜色 有无痛经 白带情况 多少及性状 等 3 已婚女性妊娠胎次 分娩次数 有无流产 早产 死产 手术产 产褥热史 计划生育情况等 ex 1 0 2 1 10 住院病历 8 家族史 1 父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 有无与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 死亡者应注明死因及时间 2 对家族性遗传性疾病需问明两系 级亲属的健康和疾病情况 11 住院病历 二 体格检查体格检查必须认真 仔细 按部位和系统顺序进行 既有所侧重 又不遗漏阳性体征 专科情况记录专科疾病的特殊情况 见各专科病历书写要点 12 住院病历 三 辅助检
7、查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果 如系入院前所做的检查 应注明检查地点及日期 四 摘要将病史 体格检查 实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合 重点突出阳性发现 以提示诊断的根据 13 住院病历 五 初步诊断写在病历最后的右半侧 按疾病的主次列出 与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前 诊断除疾病全称外 还应尽可能包括病因 疾病解剖部位和功能的诊断 六 入院诊断入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出 用红墨水笔书写在病历最后的左半侧 与初步诊断同高处 标出诊断确定日期并签名 七 记录审阅者签名签名应写在病历最后的右下方 签名上方划一条斜线 以便上级医师审阅 修改后签名 14 入院记
8、录 入院记录的内容与住院病历大致相同 是完整病历的缩影 是较为详细的摘要 应能反映疾病的概况和要点 15 产科病历书写及检查方法 产妇入院后 应及时正确逐项填写产科入院记录表格 如有异常情况 则应按一般病历的要求书写病历或入院记录 采集产科病史首先应自我介绍 然后有礼貌地询问病史 应有必要的提醒 肯定 重复或插话 避免暗示和指责 体现人文关怀 包括以下内容 16 产科病历书写及检查方法 主诉 患者就诊 或住院的主要原因 症状 时间 如 第一胎孕8月 血压升高1周 停经38 5周 阴道流水2小时 17 产科病历书写及检查方法 现病史 1 孕次 产次 末次月经开始日期 预产期 2 常规询问月经史
9、尿妊反阳性时间 早孕反应与胎动开始日期 早孕期有B超核实孕龄情况 以便核对孕周 产前保健开始时间 是否定期产科保健 血压 糖筛 B超有无异常 如有异常 询问诊疗经过 基础血压 孕期体重增加 18 产科病历书写及检查方法 现病史 3孕早期有无病毒感染如流感 风疹 肝炎等 有无长期服用镇静药 激素 避孕药 有无接触大量放射线或其他有害物质 有无烟酒嗜好 4孕期有无先兆流产 先兆早产 或采录其他病史 记录起止时间 简要病情及治疗经过 5临产症状 开始时间及性状 19 产科病历书写及检查方法 特别注意以下症状 1 腹痛 发生时间 持续时间 间歇时间 有无规律 疼痛的性质 部位 伴随症状 有无诱因等 2
10、 阴道出血 发生时间 诱因 持续时间 出血量 颜色 有无排出物 伴随症状 3 阴道流水 诱因 持续时间 性状 颜色 有无异味 伴随症状 4 血压升高 诱因 伴随症状 诊疗经过 5 血糖升高 饮食习惯 运动 诊疗经过 20 产科病历书写及检查方法 3 既往史 既往有无心 肺 肝 肾疾患 及高血压 糖尿病等疾病 有无出血倾向 过敏 手术史 21 产科病历书写及检查方法 4 月经婚育史 初潮年龄 周期 量 痛经 末次月经 结婚年龄 流产 早产 足月产各几次 末次分娩时间 分娩方式 有无难产 死胎 死产史 产后出血史 新生儿体重 是否存活 有无畸形 避孕方法 丈夫健康情况 遗传病等 22 产科病历书写
11、及检查方法 5 个人史 家族史 重点是高血压 糖尿病 双胎 遗传病等 23 二 体格检查 1 一般检查 血压 脉搏 呼吸 体温 发育 营养 及精神状态 乳房 心肺 脊柱及四肢有无畸形 注意步态 身材矮小 145cm 常伴骨盆狭窄 下肢有无水肿 妊娠晚期体重每周增加不应超500g 24 产科病历书写及检查方法 2 产科检查 包括腹部四步触诊检查 骨盆测量 阴道检查 肛门指诊 25 产科病历书写及检查方法 腹部检查 孕妇排尿后仰卧在检查床上 头部稍垫高 双腿略屈曲稍分开 使腹肌放松 医师站在孕妇右侧进行检查 视诊 注意腹形和大小 腹部过大 宫底过高 腹部过小 宫底过低代表什么 26 产科病历书写及
12、检查方法 触诊 手测宫底高度 软尺测宫高及腹围 四步触诊检查子宫大小 胎产式 胎先露 胎方位及先露是否衔接 前3步手法医师面向孕妇 第4步手法 医师面向孕妇足端 27 2 骨盆测量 外测量 间接判断骨盆大小及性状 髂棘间径 正常23 26cm 髂嵴间径 正常25 28cm 骶耻外径 正常为18 20cm 坐骨结节间径 8 5 9 5cm 8cm属正常 耻骨弓 两拇指指尖对拢放置在耻骨联合下缘 拇指分别放在耻骨降支上面 测量两拇指间所形成的角度 正常80 90度 28 产科病历书写及检查方法 内测量 孕妇取仰卧截石位骶耻内径 对角径 耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离 正常12 5 13cm 检查
13、者右手食指 中指伸入阴道 测量中指尖至此接触点的距离 测量时中指尖触不到骶岬上缘表示 12 5cm 减去1 5 2cm代表入口前后径 真结合径 坐骨棘间径 测量两坐骨棘间的距离 正常10cm 可容6横指 检查者一手食 中指伸入阴道 触及两侧坐骨棘 估计其间的距离 代表中骨盆横径 骶坐切迹宽度 骶棘韧带宽度 代表中骨盆后矢状径 为坐骨棘与骶骨下段间的距离 将阴道内的示指置在骶棘韧带上移动 能容纳3横指 5 5 6cm 正常 29 产科病历书写及检查方法 3 阴道检查 孕妇早孕初诊时应双合诊 孕24周 36周做骨盆内测量 36周后应消毒后行内测量 30 产科病历书写及检查方法 4 肛门指诊 估测骶
14、骨弯曲度 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度 骶尾关节活动度 出口后矢状径 确定胎先露部是什么 位置高低 以坐骨棘平面为标准 孕足月时进行宫颈评分 宫颈位置 质地 消退程度 开大程度 儿头高低位置 注意胎膜破否 31 产科病历书写及检查方法 3 胎儿体重估计宫高 腹围 500g 32 产科病历书写及检查方法 三 辅助检查 血型 血常规 尿常规 肝肾功能唐氏风险筛查HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体心电图 彩超必要时进行眼底 凝血功能 DIC 羊水染色体检查 33 产科病历书写及检查方法 四 作出诊断 按主要诊断 次要诊断顺序记录 按下列次序排列 妊娠周数 周数后加天数如39 1 37 3 孕次 产
15、次 胎方位 临产否 产科异常情况 其他科共存病 34 首次病程 简要记录以上病史及检查结果 综合分析疾病的初步诊断 写出诊断依据及鉴别诊断 拟定相应的诊疗计划 包括进一步的检查及治疗 35 2008 12 3 09 30首次病程记录姓名性别年龄因第一胎孕9月 血压增高伴头昏 眼花2天于2008年12月3日09 20入院 病史特点 Lmp EDc 初步诊断 孕2产039 2周头位 重度子痫前期诊断依据 支持疾病的发病特点 典型症状 主要体征 及辅助检查 鉴别诊断 原发性高血压 慢性肾炎诊疗计划 1 2 签名 36 产科病历书写要点 1 妊娠情况现在妊娠的情况 早 中 晚期妊娠经过以及入院前情况 如妊娠反应 胎动出现时间 头痛 头昏 水肿 气急 抽搐 阴道流血等的出现时间 性质 2 月经 婚姻 过去妊娠及生育史 37 产科病历书写要点 3 过去史有无心 肾 肝 肺疾患 有无高血压 糖尿病及外伤史4 围产保健 高危因素 实验室及特殊检查记录 38 产科病历书写要点 5 家族史有无遗传性疾病6 诊断应包括 1 妊娠 周 第 胎 第 产 胎方位 2 妊娠并发症 3 妊娠合并其他内 外科疾病 4 其他诊断 39
