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1、造成肝损害的少见病 1 肝损害的常见原因 一 感染性1 病毒性感染病毒性肝炎其他病毒感染 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染等 2 细菌性感染急性梗阻性化脓性胆管炎细菌性肝脓肿肝梅毒回归热布鲁菌性肝病放线菌病肝结核伤寒 持续发热 相对缓脉 玫瑰疹 脾大 白细胞减少等 2 肝损害的常见原因 3 寄生虫性感染阿米巴肝病疟疾血吸虫病华支睾吸虫病 食用未熟透的鱼 肝包虫病 牧区 犬类接触史 肝片吸虫病 家畜 羊为终宿主 包虫生活史 华支睾吸虫 3 肝损害的常见原因 二 非感染性1 中毒性2 淤血性 心源性肝损害Budd Chiari综合征 20 40岁 肝小静脉闭塞病门静脉血栓形成3 淤胆性 肝内淤
2、胆 淤胆型病毒性肝炎 药物引起的肝内淤胆 氯丙咪嗪等 妊娠特发性黄疸 术后良性黄疸 进行性家族性肝内胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石肝外淤胆 胆管内因素 结石 蛔虫 华支睾吸虫 血凝块阻塞 胆管壁因素 胆管狭窄 胆管癌 壶腹癌 胆管炎 先天性胆道闭锁等 胆管外因素 胰腺癌 胰腺炎 肝门区淋巴结转移癌 4 肝损害的常见原因 4 遗传及代谢性血色病肝淀粉样变性肝豆状核变性肝糖原累积病半乳糖血症遗传性酪氨酸血症 1抗胰蛋白酶缺乏症地中海贫血 脂蛋白缺乏血症等5 肝肿瘤 原发性 继发性 6 血液病性肝病 慢粒 PNH 恶性淋巴瘤 蚕豆病等 7 结缔组织病性肝病 不多见 如
3、SLE RA伴Felty综合征等 5 造成肝损害的少见病 1 血色病2 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病3 戈谢病4 神经鞘磷脂沉积病5 肝糖原累积病6 自身免疫性肝病7 血吸虫肝病 6 肝损害的常见原因 8 药物性肝病 1 给予药剂后 大多于1 4周内出现肝损害的表现 睾丸酮类激素例外 2 初发症状可能有发热 皮疹 瘙痒等过敏表现 3 周围血液内嗜酸粒细胞大于6 4 有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床征象 5 巨噬细胞或淋巴母细胞转化试验阳性 6 各种病毒性肝炎血清标志阴性 7 偶然再次给药又发生肝损害 具备上述第一条 再加上其中任何两条均可考虑为药物性肝炎 7 血色病 hemochromat
4、osis 8 1 血色病 又称含铁血黄素沉着症或血色素沉着症 为一组铁代谢性疾病 基本发病机制为体内的铁沉积过多 累及肝 胰 心 肾 脾 皮肤等组织 引起不同程度的实质细胞破坏 纤维组织增生及脏器功能损害 9 血色病 分类 根据病因的不同 血色病可分原发性和继发性两大类 1 遗传性血色病 属常染色体隐性遗传疾病 具有明显的家族聚集性 遗传性血色病的主要缺陷在于由小肠上皮细胞转运到血液中的铁过多 即使在体内铁存贮较多的情况下 肠道内的铁吸收仍不减少 过量的铁以含铁血黄素 铁蛋白和黑色素 脂褐素等形式沉积于全身的组织和脏器 一般当体内铁的总量达到15g以上时 即可引起血色病的临床表现 HFE基因于
5、1996年被鉴定 同年发现HFE的两种致病性点突变 C282Y和H63D HFE为一种 类HLA样分子 HFE蛋白异常使其不能与转铁蛋白受体结合而引起血色病 10 2 继发性血色病 外源性铁代谢异常 如长期大量输血 过量使用铁剂 经常摄入含铁量高的饮食 长期酗酒 某些血液病 反复溶血 遗传性球形红细胞增多症 恶性贫血 等 体内铁的利用减少 如再生障碍性贫血 慢性肝脏疾病所致的铁代谢障碍 如门 腔静脉分流术后 迟发性皮肤卟啉病等 11 血色病 临床表现 遗传性血色病的起病隐匿 进展缓慢 症状大多于40 60岁左右才出现 以男性患者多见 男女患病的比率约为2 2 1 早期症状多较轻微 患者可有乏力
6、 体重下降 皮肤色素沉着 腹痛或关节痛等 少数无任何临床症状 典型的三联征为肝硬化 色素沉着和继发性DM 其后依次为心肌病变 脾肿大 内分泌紊乱和关节炎等 12 肝损害表现 患者早期即可出现肝肿大 但由于肝脏代偿机制 多数患者的肝功能常可维持于正常范围内 因而临床症状常常不明显 随着病情的进展 患者逐渐出现不同程度的症状 表现为右上腹胀痛 软弱无力 体重减轻 毛发脱落 男性乳房发育 性功能减退 面颈部蜘蛛痣及毛细血管扩张等 但通常不如门脉性肝硬化患者严重 黄疸一般较少见 少数患者晚期由于门静脉压力增高 可发生腹水 浮肿 脾肿大 上消化道出血等 严重者可出现肝昏迷 约有1 3左右的患者在肝硬化基
7、础上可并发肝细胞癌 且患者年龄越大 肝癌的发生率越高 13 色素沉着 90 的患者可有全身皮肤色素沉着 表现为表皮萎缩变薄 沉着色素一种为黑色素 沉着于皮肤基底层 呈古铜色或黑灰色 另一种为含铁血黄素 沉积于真皮层 呈青灰色 亦可为二者混合而广泛沉着于全身各处 色素沉着部位 以面部 颈 四肢远端伸侧 手背 外生殖器及疤痕组织等部位为主 14 60 80 的患者可发生继发性DM 1 4左右的患者以DM为首发临床表现 患者多有疲乏无力 多饮 多尿 进食增多及体重减轻 用胰岛素治疗效果良好 少数患者可有胰岛素抵抗 血糖控制较困难 约20 患者可发生DM性神经 肾脏及各种血管病变 以往认为DM的发生是
8、由于B细胞因铁质沉积而遭破坏所致 但近年发现有的患者血浆胰岛素水平并不降低 有的甚至偏高 提示在DM的发生过程中有非胰腺铁质沉着因素在起作用 15 心脏病变的主要表现为心肌病 常有心脏增大 1 3左右的患者可有各种类型的心律失常或充血性心力衰竭 约有1 3的患者最终死于心脏并发症 内分泌异常包括垂体损害和睾丸萎缩 血中睾酮及促性激素水平下降 可引起性欲减退或消失 有阴毛 腋毛稀少 女性患者可发生闭经 少数患者可有关节病变 以膝 肋 肩及第2 3掌指关节较常见 随着病情的进展 可逐渐累及腕 髋 踝等关节 由于铁质沉着及软骨钙化可引起关节疼痛及畸形 X线检查表现为关节骨质疏松 囊状改变 软骨钙化等
9、 16 血色病 临床表现 继发性血色病的临床表现与原发者大致相似 但某些继发性血色病早年即可出现症状 常于儿童时期发生肝硬化而引起发育迟缓 并可于青少年时期因心功能衰竭而死亡 单纯由于输血过多所致者 一般很少出现临床症状 17 1 实验室检查 血色病 诊断 正常血色病酒精性肝病 血清铁 mol L9 2732 54升高总铁结合力 mol L45 6636 5445 66转铁蛋白饱和度 TS 22 4650 10027 60血清铁蛋白 g L10 200900 600010 500尿铁排泄量 mg 24h0 29 23 5肝脏铁含量 干重 g 100mg30 140600 180030 200
10、为肌注0 5g去铁胺后所测得的结果 血清铁蛋白是非特异性指标 在炎症 慢性病毒性肝炎 酒精性肝病 肿瘤性疾病时均可升高 18 血色病 诊断 2 基因检测 C282Y H63D基因检测 3 肝活检 普鲁士蓝染色可反映肝铁沉积的程度及细胞内分布的情况 肝组织活检是确诊本病的主要方法 病理组织学呈色素性肝硬化改变 肝细胞 Kupffer细胞 胆管上皮细胞及结缔组织内充满含铁血黄素颗粒 肝组织铁含量异常显著地增高 皮肤及胃肠粘膜活检均可见有不等程度的含铁血黄素和黑色素沉着 4 CT及MRI 腹部CT和MRI扫描可发现中至重度的铁过量 CT平扫表现全肝密度增高 CT值显著增高 MRI扫描T1WI T2W
11、I信号明显降低 T2值显著缩短 但这些影像学检查缺乏敏感性 19 20 血色病 治疗 一般治疗 主要包括限制铁的摄入 禁止输血和补充铁剂 忌食含铁丰富的食物 如猪 牛 鸭 羊血及相应的制成品 日常生活中避免用铁制的炒锅 容器等 主要治疗方法 静脉放血和铁螯合剂治疗 对症治疗 对继发型DM 心力衰竭 肝功能硬化 性欲减退等 应进行相应的对症治疗 21 静脉放血可有效地排出体内过多的铁 去除脏器内沉积的铁 并可减轻病理变化以及阻止病变的进一步发展 从而可提高患者的存活率 但无法阻止肝细胞癌的发生 一般开始时每周一次 每次放血400 500ml 可去除200 250mg左右的铁 通常 经过1 2年的
12、治疗 患者的血清铁 铁蛋白可逐渐下降至正常水平 此后则改为每3 4个月放血一次 以使患者的血清铁 铁蛋白及转铁蛋白饱和度继续维持在正常范围之内 放血治疗期间应定期检查血清铁 铁蛋白及转铁蛋白饱和度等情况 继发性血色病患者多有贫血 一般不宜进行静脉放血治疗 而采用铁螯合剂治疗 22 血色病 治疗 铁螯合剂清除铁的作用相对较慢 常规用法为 去铁胺0 5g肌肉注射 每日2次 可从小便排出铁约10 20mg 连续治疗一年可去除5 12g的铁 23 血色病 预后 未经治疗的血色病患者出现症状后 其5年生存率约为92 10年生存率为76 导致死亡的主要原因依次为心力衰竭 肝癌 肝昏迷 胃肠道出血 肺炎等
13、早期诊断和治疗可有效地预防器官功能衰竭 肝硬化期之前的患者以及无症状的纯合子经放血治疗 可望获得与正常人相似的生活质量和寿命 24 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 25 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 1 抗胰蛋白酶缺乏症是血中抗蛋白酶成分 1 抗胰蛋白酶 简称 1 AT 缺乏引起的一种先天性代谢病 为常染色体隐性遗传 1 AT是一种主要由肝细胞合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂 具有抑制胰蛋白酶 嗜中性弹性蛋白酶等多种蛋白酶的作用 保护组织免受蛋白酶破坏 从而维持机体内环境的稳定 26 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 临床表现 婴儿期的典型症状为婴儿胆汁淤积 表现为黄疸 食欲缺乏 腹胀 和肝脾大 实验室检查可表现为总胆红素和
14、结合胆红素 ALT AST升高 低白蛋白血症 维生素K缺乏或肝脏合成功能障碍等所致的凝血疾病 婴儿 1 AT缺乏症肝活检表现多样 包括巨细胞变 小叶性肝炎 脂肪变 纤维化 肝细胞坏死 小胆管缺失或增生等 幼儿 1 AT缺乏症可表现为生长发育迟滞 食欲缺乏或肝大 27 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 临床表现 年龄较大的儿童和成年人患者表现为慢性活动性肝炎或肝硬化 常伴咳嗽气急及反复肺部感染等肺气肿表现 病情进展时表现为血清胆红素增加 ALT ALP升高 白蛋白降低等 在成年人 大多数 1 AT缺乏症患者以突出的门脉高压症为首发表现 患者常死于上消化道出血或肝昏迷 常发生肺气肿 男性肝硬化和肝癌的发病率
15、高于女性 由 1 AT缺乏导致肝硬化患者 肝脏肿瘤发病率很高 以起源于肝细胞者居多 部分起源于胆管 28 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 诊断 1 测定血清 1 抗胰蛋白酶浓度 正常值2000 3000mg L 比正常减少10 15 对诊断可能有帮助 但不能确诊 因在急性炎症时 血清 1 抗胰蛋白酶浓度可能增加 2 pi表型分析 应用等电聚焦或酸性条件下琼脂电泳鉴定 1 抗胰蛋白酶表型可建立诊断 目前PCR技术已用于检测 1 抗胰蛋白酶变异体 此法迅速 敏感性高 3 肝穿刺活组织检查 显示肝硬化 PAS染色可见肝细胞内特征性包涵体 荧光染色显示在肝细胞内蓄积有蓝色颗粒 即 1 抗胰蛋白酶抗体荧光带 2
16、9 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 诊断 由于该病临床罕见 检索文献至今 国内也仅见几例关于1 抗胰蛋白酶缺乏性肝病的报道 由于临床医生认识不足 多误诊为肝病呼吸系统疾病等 因此 对于不明原因肝脏损害同时合并肺气肿的患者 均应高度怀疑本病可能 及时行肝脏穿刺活检及光学显微镜 光镜 电镜PAS染色等检查 以避免误诊漏诊 临床接诊新生儿黄疸 肝脾大者 除外巨细胞性包涵体病肝炎 胆道闭锁 胆总管囊肿 肝豆状核变性 半乳糖血症 果糖不耐受症及肝糖原累积症等疾病后 都应考虑遗传性1 AT缺乏症的可能 30 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 治疗 本病尚无有效的特殊治疗方法 基本按肝硬化的一般治疗方案进行治疗 为减轻胆汁淤积性肝病病情 患病婴儿应尽可能给予母乳喂养 给予脂溶性维生素 可试用熊去氧胆酸治疗 肝移植已被用于治疗进展到晚期的 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病的患者 本病是适合肝移植治疗的最常见的代谢性肝病之一 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病被认为是可通过基因治疗来重建正常的基因型的许多疾病之一 这是治疗研究的前沿 31 戈谢病 32 戈谢病 戈谢病 GD 是溶酶体贮积病 LSD 中最常见的一种 为常染色体隐性遗传病 是由于
