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1、院内感染及耐药菌防治 扬州洪泉医院急诊科陈国清 1 院内感染 院内感染定义 医院感染 nosocomialinfection 是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 耐药菌 多重耐药菌 在长期的抗生素选择之后出现的对相应抗生素产生耐受能力的微生物 多重耐药菌 Multidrug ResistantOrganism MDRO 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 2 常见的院内感染 属于院内感染的情况 对于无明显潜伏期的感染 规定在48小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期
2、者则以自入院时起超过该平均 或常见 潜伏期的感染 本次感染直接与住院有关 在原有感染基础上出现其他部位新的感染新生儿经产道时获得的感染 由于诊疗措施激活的潜在性感染 医护人员在医院工作期间获得的感染 3 不属于院内感染的情况 不属于院内感染的情况 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无症状和体征 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症反应 新生儿经胎盘获得 出生后48小时内发病 的感染 原有的慢性感染在医院内的急性发作 4 常见的耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌 肺克 大肠埃希 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 耐碳
3、青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 CR AB 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 多重耐药结核分枝杆菌 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 卫生部公布2011 1 17 5 我院近三年耐药菌统计情况 送检标本 1699例检出细菌 577例送检率 33 96 多重耐药菌 65例社区感染 29例院内获得感染 36例 6 我院近三年耐药菌统计情况 送检标本 2226例检出细菌 605例送检率 27 17 多重耐药菌 79例社区感染 40例院内获得感染 39例 7 我院近三年耐药菌统计情况 送检标本 例检出细菌 例送检率 多重耐药菌 96例社区感染 51例院内获得感染 45例 8
4、院内感染发生后治疗与费用对比 9 院内感染发生的三个条件 特点 三者组成感染链 同时存在 并相互联系时才导致感染 10 医院感染发生四大原因 原因一 机体抵抗能力下降免疫机能受损病理 生理 心理因素年龄 疾病 营养 生活 原因二 侵入性操作 各种有创监护 导管 插管 动 静 脉置管 内镜操作 手术皮肤 粘膜 屏障破坏 原因三 滥用抗生素耐药菌的产生细菌 病毒 变异 原因四 医务人员认识水平不够管理意识不足管理手段 能力不足 11 医院感染的分类 来源分类 内源性 寄居部位改变 条件致病菌 菌群失调 二重感染外源性 交叉感染 人 人之间 环境感染 感染部位分类 呼吸系统 手术部位 泌尿系统 消化
5、系统 骨关节 中枢系统 心血管系统 血液系统 生殖系统 皮肤软组织 粘膜系统 全身感染感染细菌分类 G G 球菌 杆菌 厌氧菌 真菌 12 医院感染传播途径 接触传播 1 直接接触传播 母婴传播 2 间接接触传播 医护人员的手 介入性操作 生物媒介等空气传播飞沫传播飞沫核传播菌尘传播消化道 饮水 饮食 传播注射 输液 输血传播 13 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 免疫功能低下入住ICU MV激素的使用侵入性操作 手术 导管 基础疾病 糖尿病 烧伤 高龄天然耐药菌株 抗生素滥用或不合理联合使用青霉素类药物头孢菌素类药物喹诺酮类药物 万古霉素替考拉宁或 联合 环丙沙星氨基糖苷类 利奈唑胺大
6、托霉素替加霉素 14 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 最有效药物应该是糖肽类抗生素 如万古 去甲万古以及替考拉宁等如系严重感染 败血症 心内膜炎 可联用利福平 阿米卡星 也可联用磷霉素 环丙沙星等如有局部脓肿形成 应切开引流如有导管插管感染 应拔管或换管如为血管移植术后的吻合口动脉瘤或假性动脉瘤 应除去已感染的移植血管如为心脏换瓣术后感染 对内科治疗疗效不佳者 应考虑置换瓣膜对万古耐药者 可选择 利奈唑胺 斯沃 大托霉素 壮观霉素 替加霉素 老虎霉素 15 耐万古霉素肠球菌 VRE 肠球菌 Enterococcus G 球菌 是人类和动物肠道正常菌群的一部分 仅次于葡萄球菌的重要院内感染
7、G 致病菌 引起尿路感染 皮肤软组织感染 还可引起危及生命的腹腔感染 败血症 心内膜炎和脑膜炎等 毒力不高 很少引起呼吸道感染 亦很少引起原发性峰窝织炎 特性 天然耐药 诱导耐药 普通抗生素治疗无效 耐万古霉素肠球菌 VRE 菌株对青霉素 氨基糖甙类有一定敏感性 对替考拉宁交叉耐药 可选择氨苄青霉素 舒巴坦联合氨基糖甙类治疗 其次可选择 斯沃 大托 替加 16 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌 主要细菌 大肠埃希 肺炎克雷伯 铜绿假单孢菌 伤寒沙门产ESBLs的原因 大量使用第三代头孢类抗生素 他啶 曲松 噻肟 机体免疫功能低下 中性粒减少 肿瘤 放 化疗 慢性疾病 长期住院 预防性使用抗
8、生素抗生素的选择 内酰胺类抗生素 酶抑制剂 特治星 舒普深 偶用的 内酰胺类抗生素 氨曲南 头霉素类 拉氧头孢 头孢西丁 碳青酶烯类 泰能 比阿 美平 喹诺酮类 氨基糖甙类抗生素有一定耐药性 要参考药敏试验使用 17 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 一组以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主 其他细菌还有不动杆菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 变形菌 弗氏柠檬酸菌 产酸克雷伯菌 摩根摩根菌 普罗威登菌等70多种肠杆菌组成的超级耐药菌 与碳青霉烯类抗生素广泛使用相关 产 型新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 产碳青霉烯酶 KPC 的肠杆菌科细菌对大多数抗菌药物包括 一内酞胺类 碳青霉烯类 氨基糖昔类 大环内
9、酷类和喳诺酮类等抗菌药物具有广泛耐药性仅对多粘菌素和替加环素敏感 18 鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌 Acinetobacterbaumannii 为非发酵革兰阴性杆菌 广泛 长期存在于自然界的水及土壤 医院环境及人体皮肤 呼吸道 消化道和泌尿生殖道中院内感染的重要病原菌 是天然耐药的条件致病菌 湿 热 紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力 常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多多见于老年患者 危重疾病及机体抵抗力弱的患者 以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者抗生素的选择 第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63 0 89 9 对氨基
10、糖苷类和环丙沙星的耐药率菌达96 3 我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南 美罗培南 头孢派酮 舒巴坦和多黏菌素B保持敏感 但在呼吸道感染的治疗中效果较差 19 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类抗菌药广泛使用多重耐药 MDR AB5 7 泛耐药 PDR AB全部 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 CR AB 敏感 舒普深 米诺环素 替加环素经验组合 碳青霉烯 舒巴坦 妥布霉素多黏菌素 利福平 多西环素头孢哌酮 舒巴坦 妥布霉素 20 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 P Aeruginosa 原称绿脓杆菌在自然界分布广泛 为土壤中存在的最常见的细菌之一 各种水 空气 正常人的皮肤 呼吸道和肠道等都有
11、本菌存在 本菌存在的重要条件是潮湿的环境 院内感染重要G 菌 条件致病菌 抗生素的选择 半合成青霉素 哌拉西林 其中以哌拉西林 他唑巴坦第三 四代头孢菌素 头孢他啶 头孢哌酮 马斯平 其他 内酰胺类药物 氨曲南 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星和异帕米星 氟喹酮类 左氧氟沙星 环丙沙星及氟罗沙星等 碳青酶烯类 泰能 美平 比阿 21 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR PA耐药机制 细菌产生抗菌活性酶 如 内酰胺酶 氨基糖苷钝化酶等 细菌改变抗菌药物作用的靶位 如青霉素结合蛋白 PBPs DNA旋转酶等结构发生改变 从而逃避抗菌药物的抗菌作用 外膜通透性降低 生物膜形成 主动
12、泵出系统 抗生素选择 治疗策略 使用敏感抗生素多黏菌素B 联合使用 替卡西林 妥布霉素 利福平 大环内酯 妥布霉素 甲氧苄啶 利福平 头孢菌素 喹诺酮 多黏菌素 利福平长期使用大环内酯类抗生物膜形成 提高药物渗透性 22 面对耐药菌 我们怎么办 首先要认识耐药菌 耐药菌产生的原因 其次要知道是什么耐药菌的感染 学会监测耐药菌 学会使用监测数据来看院内获得性的感染 最重要的是要学会正确选择抗生素 要从经验治疗向目标治疗的过渡 要从预防着手 学会预防院内感染 抗感染治疗绝对不是局部 而是一个整体 更是一个团队 抗生素的选择是一门艺术 也是一门技巧 但更重要的是一种责任 23 医院感染的预防和控制
13、要有监控体系要有规章制度要落实管理措施要加强教育 监督落实最关键的是 从 我 做起 从 现在 做起 从 洗手 做起 从 每件小事 做起 24 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 一 加强多重耐药菌医院感染管理重视多重耐药菌医院感染管理加强重点环节管理加大人员培训力度二 强化预防与控制措施加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作三 合理使用抗菌药物四 建立和完善对多重耐药菌的监测加强多重耐药菌监测工作提高临床微生物实验室的检测能力 25 26 WHO抵御细菌耐药的6项政策 制定并执行一套完整的 有资金支持的国家计划加强监测与实验室能力确保不间断获得质量有保
14、证的基本药物规范并促进药物的合理使用加大感染防控力度促进创新和新工具的研发 27 最新MDROBundle HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter associatedBSI导管相关血流感染Ventilator associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监
15、测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理 28 预防院内感染 我们怎么做 接触传播的隔离手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液医院环境消毒 手接触的物表隔离衣 口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染 更明智地合理使用抗菌药物从经验治疗到目标治疗提高病原菌检测手段与方法加强环境的监测与耐药菌的分析 29 手卫生 含酒精手消毒剂 比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少 作用快不需要水和毛巾 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时 应用肥皂 皂液 和流动水洗手
16、手部没有肉眼可见污染时 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 接触前后 治疗前后 处置前后均应进行手消毒 摘自卫生部2009年 医务人员手卫生规范 30 接触隔离 对确定或高度疑似多重耐药菌感染 定植患者时 要在标准预防的基础上 实施接触隔离措施 隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况 直至连续3次 每次间隔应大于24h 多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离 31 接触隔离 隔离措施 尽量将患者安置于单间个人防护用品 手套 围裙或隔离衣 面罩手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液物品专用 如血压计 听诊器 不能专用者 则清洁 消毒后才能用于其他病人医院环境消毒 手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染 隔离病菌耐药菌MRSA 不动杆菌艰难梭菌 VREESBL 铜绿假单胞菌 传染病TB SARS 诺如病毒 HIV HBV 32 环境清洁 容易污染的物体表面 温度计 输液泵和支架 氧气流量表呼吸机控制面板 旋钮生命监测仪面板 旋钮血压计袖带 听诊器电脑键盘 鼠标 电话 呼叫按钮床头桌 床上托盘 床架和控制器电视遥控器 床上用台灯床边便桶 手频繁接触的物体表面是高度危险的 关注污染 关注环
