樊金玲专家讲述侧索硬化症都有什么症状

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1、侧索硬化症都有什么症状 北京华科中西医结合医院 樊金玲 概述 肌萎缩侧索硬化 是一种进展性神经肌肉疾病由于上 下运动神经元变性导致球部 四肢 躯干 胸部及腹部肌肉逐渐无力和萎缩动眼肌及括约肌不受累 概述 发病率约万 患病率万 隐袭起病 进展缓慢 致死性 呼吸衰竭死亡 发病年龄平均岁 发病起平均存活年 年后病人存活 年后存活 大多数散发 为家族性 常染色体显性遗传 基因位于染色体长臂 概述 目前普遍认为 和是的不同亚型有人认为和从临床表现及预后可以看成一个独立疾病其与电生理表现差异不大 难以区分 进一步检查或发现也存在上运动神经元的损伤 症状和体征 首发症状的病人在四肢表现为球部症状随病程发展

2、几乎所有四肢起病的患者都出现球部症状 无力进一步加重 肌肉跳动会变得不明显相反地 以球部症状发病者最后也出现四肢症状 症状和体征 最早一个肢体非对称性无力 或构音不清大约的患者首先在上肢 多从肩部无力开始 有时在轻微的局部损伤后发现远端无力常较明显 表现为持物无力大约的患者从脊髓腰段开始 由于单侧足下垂跛行或由于无力难以站立肌肉跳动早于无力和肌萎缩数月之久 症状和体征 的患者有远端肢体的感觉异常和麻木患者有明显疼痛症状无眼外肌受累的症状膀胱 肛门及性功能晚期也完好痴呆出现于病人显示额中区和前丘脑有明显的损伤区 症状和体征 上运动神经元体征 无力 痉挛 腱反射亢进 巴彬斯基征 出现 累及下运动神

3、经元则表现无力 肌萎缩和肌肉颤动吞咽困难和构音障碍可由上或下运动神经元或两者皆损害引起情绪不稳定由于假球累及上运动神经元 症状和体征 患者有明显上 下运动神经元体征肌肉跳动可出现在无其它下运动神经元体征时 具特征性 大多在上肢患者仅表现下运动神经元体征 但晚期发展至上运动神经元 表现为进行性肌肉萎缩除非临床上有合理的解释如腕管综合症等 否则客观感觉体征可排除的诊断 诊断原则 目前该病无特异的化验检查诊断根据临床上特异性的阳性表现如上 下肢或舌的肌肉跳动 肌萎缩和肌无力及进展性病程尽管鉴别诊断中需要考虑许多疾病 但在临床上当病人就诊时即可根据症状和体征初步作出诊断 诊断基本检查 全血细胞计数 心

4、电图 胸相 血沉血生化 肌酶谱 蛋白电泳抗神经节苷脂抗体 抗抗体白细胞成纤维氨基己糖苷脂酶活性和检测血铅和小时尿铅 诊断排除 高龄患者早期诊断较困难 通过相关检查逐一排除 颈腰椎脊髓病多发性硬化多发性单神经病多灶性运动神经病包涵体肌炎等 诊断 和神经传导速度是诊断的重要手段 可排除其他神经肌肉疾病具有局灶性疾病不能解释的广泛前角细胞损害经常看不到纤颤电位 在进展缓慢的患者尤其如此 诊断 出现传导阻滞应高度怀疑 但单靠传导阻滞一项不能诊断 特别是仅出现于神经压迫的常见部位单纤维肌电图 巨肌电图和磁刺激神经运动传导是有用的技术 但这些技术并不是临床诊断所必须的 诊断 拟诊必须做 排除局灶性损害致根

5、据症状和体征 做头部 颈段 胸腰段可排除常见疾病如脊椎性脊髓病或肿瘤 能显示广泛累及大脑皮层 内囊 脑干及脊髓等处皮质脊髓束白质损害患者在前中央区双侧短和皮质脊髓束长 诊断脑脊液分析 在不典型病例进行脑脊液分析 多数病例临床意义有待于进一步探讨如 脑脊液蛋白高 出现寡克隆区带白细胞数目增加等提示某些病因如淋巴瘤 单克隆丙球病 诊断标准 应该有 下运动神经元征象 包括临床正常而有损害 上运动神经元征象 病程呈进展性应该没有 感觉症状 括约肌功能障碍 视觉障碍 植物神经功能障碍 巴金森氏病 阿茨海默病 样综合征 诊断标准 支持诊断 一个或多个区域的肌肉跳动肌电图显示广泛神经元性损害 正常运动和感觉

6、传导速度 末端运动潜伏期可延长 无传导阻滞 提示不典型的临床线索 铅和重金属中毒长存活期恶化和改善交替存在口干 眼干及阴道干燥皮肤红斑 特别是超过肘关节和膝关节者 提示病煅练后明显加重 休息后缓解手套袜套样感觉丧失复视甲状腺增大颈部活动受限 可能意味着骨质增生 睑下垂 排除肌萎缩形式的重症肌无力 急剧的体重下降 提示恶液质或继发性甲旁亢 近期发作的糖尿病 合并自身免疫性炎症性周围神经病 综合征已知的病因 遗传型占 号染色体长臂基因突变中常染色体显性遗传 尚有常染色体隐性及性连锁隐性遗传氨基己糖苷脂酶缺陷使神经元胞体内神经节苷脂引起上 下运动神经元损害的表现铅中毒甲亢 多数病例既使甲亢控制表现也

7、会存在甲旁亢继发易被忽视 病程早期 控制钙代谢的水平表现可逆转 颈髓压迫症或脊髓空洞症等也可造成样表现 单克隆丙球病合并 淋巴瘤 年首先报道伴有淋巴瘤的综合症年又报道合并单克隆丙球病减慢 脑脊液蛋白增高 有前根选择性变性及前角细胞染色质溶解即所谓神经元神经病年发现患者单克隆丙球病检出率明显高于对照组蛋白含量在某些单克隆丙球病患者增高年发现单克隆丙球病合并 主要为抗及神经节苷脂年发现患者合并单克隆丙球病 有淋巴瘤 蛋白高于者合并单克隆丙球病 多灶性运动神经病 年首先描述称 多灶性脱髓鞘性神经病伴有持续的传导阻滞 是主要以运动障碍为突出症状的多发性单神经病 可有感觉表现 肌无力不对称 无上运动神经

8、元受累 电生理提示定位明确 持续 节段性运动传导阻滞进展缓慢 常被误诊为仅有下运动神经元受损体征的 常有极高滴度的抗抗体 也有高滴度抗抗体 并非特异治疗包括环磷酰胺和人静脉用丙种球蛋白 病程与预后 散发型从发病起平均存活时间为年发病起病人平均存活时间为年 年生存率为球部起病者存活期约年 存活很少超过年进行性平均存活时间为年一般发病年龄越早 存活时间越长岁以后女性常表现为球部 良性或长病程的 大概占所有病例的病人生存超过年为脊髓症状者存活期相对较长大部分的进展是不可避免的 但难以预测速度 的自行缓解 年报一例发病年半后恢复 肌力达正常 年报年中例患者中数例相继自愈 一个岁外科医生发病个月后改善

9、年内完全恢复 年描述例岁男性 个月时完全恢复 年报例岁男性 年后完全恢复 年报例 发病 个月后 未做任何治疗 完全恢复 无和毒物接触史 示急性和慢性失神经支配 运动和感觉传导速度正常 腰穿的三个病人中 脑脊液蛋白均正常 年报伴肾癌和支气管肺癌的样表现可恢复 青年上肢远端肌萎缩症平山病 良性局灶性肌萎缩 单肢 青年期起病 男性多见在发病后 年停止发展上肢远端手肌萎缩及无力 累及前臂尺侧 肱桡肌不受累 呈斜坡状肌萎缩特征病因为青年硬膜囊前后径与椎管前后径比例失调 头前屈时反复小的损伤引起 青年上肢远端肌萎缩症平山病 良性局灶性肌萎缩 单肢 肌电图为神经源性损伤 仅有患侧上肢远端异常 伴健侧上肢远端

10、手肌异常 而患肢近端肌和双下肢的大多正常 这和表现为四肢广泛神经源性损伤有区别肌活检为神经源性损害 病理特点反映了脊髓节段受损较局限 受损肌肉从邻近健康神经元接受神经再支配的能力大 这与不同 的处理原则 恰当 及时和准确的诊断对自然病程 预后及理疗和心理治疗效果的充分理解熟悉对症治疗 康复医学及镇静治疗有意识积累治疗及病因研究的资料积极尝试新的治疗 确定诊断告知患者 一旦由症状体征作出初步诊断 经肌电图证实 由实验室检查除外其它疾病后 应及时而恰当的告知患者及家属真实的诊断和预后不是常见病 患者和非专科医生对其所知甚少 应明确向患者交代病情进展 大部分人智力 性功能和大小便功能保持完好 随访

11、和患者预约 每月随诊一次 观察病情变化 进一步确定预后和分型应该鼓励患者坚持进行正常的生活 鼓励患者进行肢体功能训练评估量表 抗抑郁治疗 大多患者有幻灭 绝望 愤怒 易激惹后期不仅对配偶 朋友 而且对医生也产生对立情绪要及时使用抗抑郁药及抗焦虑药常用阿米替林每日选择性五羟色胺再摄取抑制剂副作用小 但价格贵帕罗西叮每日 氟西叮每日 并发症的治疗构音障碍 临终前绝大多数患者有构音障碍 及早期由语言康复医生指导非常重要处理措施包括 鼓励患者减慢讲话速度局部使用冰块或巴氯芬减轻舌肌痉挛软腭修复及抬高软腭 并发症的治疗流涎 严重球部症状常流涎 不是智能受损的征象正常人每天有百毫升唾液产生并吞咽入胃丧失自

12、主吞咽功能后 头部直立位时可流涎处理措施 包括颈部支持 头位校正 口腔感染的治疗抗胆碱能制剂皮肤涂擦有效阿托品或东莨菪碱阿米替林可改善睡眠 心境和流涎 并发症的治疗吞咽困难 患者有咽下困难 可导致窒息 脱水体重下降 流涎和吸入性肺炎应鼓励患者吃自己觉得轻松舒适的食品 避免刺激性食物造成的咳嗽和憋气药物帮助解决吞咽困难 巴氯芬减轻痉挛 有时剂量可达至毫克抗胆碱能制剂通常无效并可增加流涎必要时鼻饲 避免经口呛咳引起的上呼吸道感染 并发症的治疗痉挛及疼痛 患者因肌肉痉挛 关节僵硬 便秘腹强直及皮肤压迫出现疼痛处理措施 首先摆正姿势使患者处于放松的体位药物苯二氮 卓 类肌松剂 巴氯芬 盐酸乙哌立松 非

13、激素类抗炎药阿片制剂 病情晚期 并发症的治疗便秘 原因 由于会阴肌肉无力不恰当的饮食不恰当使用抗胆碱能制剂和阿片制剂处理措施 增加食物内纤维含量增加水分摄入通便药物 通气衰竭及最后阶段 绝大多数患者死于呼吸衰竭通常合并不同程度的吸入性肺炎最后阶段为减轻患者痛苦可使用吗啡类制剂 运动神经元病治疗回顾 早期治疗试验不随机 未设对照 结果不可靠未设对照的不成功试验包括 及 青霉胺及其它螯合剂 阿密替林及左旋多巴 胰腺提取物 抗病毒剂及胍乙啶 超活体染料台盼红 一叶秋碱 经修饰的神经毒 银环蛇毒 小规模及无对照试验如转移因子 干扰素 卵磷脂 睾酮 纳洛酮 血浆置换 牛脑神经节苷脂等促甲状腺释放激素曾一

14、度引起广泛关注 但安慰剂对照试验很快就证明它是无效的其它治疗 二十八烷醇 黑色素细胞刺激素 目前正进行的试验治疗策略 近年来几大学说在散发性发病机理中占主流 针对病因的治疗围绕这些学说 自身免疫学说兴奋氨基酸毒性学说自由基学说线粒体代谢 自由基学说 基于在家族性患者中分离出编码超氧化物岐化酶基因 部分学者正在积极进行散发性患者中超氧化物岐化酶活性的研究 清除自由基 大剂量维生素 即每日 每日三次或每天再加和一片 但目前未获得明显延缓病程的证据乙酰半胱氨酸是一种自由基清除剂 细胞内主要的抗氧离子系统谷胱甘酞的直接和间接的前体 治疗一年后脊髓首发症状者死亡率下降肌酸 兴奋氨基酸毒性学说 认为患者高

15、亲和谷氨酸转运障碍 并具有疾病 部位和化学结构的特殊性由于转运障碍导致细胞外谷氨酸清除不能 使毒性增高 造成细胞损害 抗兴奋毒性治疗 谷氨酸抑制剂力如太可阻断谷氨酸能神经传递 通过突触前抑制谷氨酸释放和突触后干扰兴奋性氨基酸的效能力如太可封闭电压依赖性钠通道及和第二信使相关的鸟嘌呤核苷酸环化酶力如太是第一个成功延长患者生命的抗兴奋毒性药物 也是目前唯一通过美国认定确实对有效的药物 抗兴奋毒性治疗 氨基羟基甲基异恶唑丙酸盐 受体抑制剂在美国两大医学中心进行临床观察 发现与安慰剂无差别其它谷氨酸抑制剂右甲吗喃 拉莫三嗪 及已做过试验治疗 疗效不佳 抗兴奋毒性治疗 不典型和多系统变性病例存在部分谷氨

16、酸脱氢酶缺陷支链氨基酸可以激活谷氨酸脱氢酶 可以调节谷氨酸代谢及谷氨酸盐传递 对维持肌力及行走能力有显著效果 免疫治疗 目前将做为自身免疫性疾病治疗的尝试受到挫折 并不等于可以否定免疫学异常在发病机制中的重要作用对有效的免疫抑制疗法的治疗试验有必要继续进行 脐带血治疗 免疫治疗 散发自身免疫证据逐年增多 但免疫抑制剂治疗及全身淋巴结照射效果不肯定静脉大剂量环磷酰胺治疗不改变的病程 意味着在阻止进展中抑制细胞非依赖性细胞反应并无益处病理性抗体在轴突和神经元细胞体内 可起动疾病的免疫反应 但继发性损害和攻击的抗体无关 只有在早期治疗可能有效 免疫治疗 研究认为和表现相似的下运动神经元病引起的无力如伴有部分传导阻滞 抗神经节苷脂抗体升高则对环磷酰胺有效强调如果有上运动神经元症状 既使抗神经节苷脂抗体升高也不应给予免疫抑制剂如环磷酰胺认为可选择性增加细胞的同时也使细胞毒性抑制性细胞增加 所以实际上会加速的病程 神经保护性治疗 神经营养因子治疗是不考虑病因及发病机制的保护性治疗 其作用已得到肯定酸性存在于脊髓前角细胞碱性主要存在于星形胶质细胞主要存在于雪旺氏细胞和主要存在于肌纤维分布广泛 多见于