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1、1例社区获得性肺炎的病例讨论 1 患者 林XX住院号 36XXX性别 男年龄 68岁体重 60kg身高 168cmBMI 21 259kg m2Ccr 20 479ml minGFR 28 167ml min 基本情况 基本资料 主诉 咳嗽 发热5天 腹泻2天入院时间 2015 04 04 既往史 3年前发现肺结核 治疗后病愈 稳定期 具体用药不详 高血压 糖尿病 个人史 吸烟史30余年 3 4包 天 饮酒史30余年 2瓶啤酒 天 已戒烟酒10年过敏史 家族史 无特殊 3 入院前5天 无明显诱因始出现发热 体温最高达40 0 伴畏冷 寒战 伴咳嗽 咳痰 痰少 外院血常规示 WBC 11 42
2、109 NEU 92 6 CRP 785 7mg L PCT 89 12ng ml HbAlc 6 7 痰检未见结核菌 双肺CT 右上肺结核 肺部感染性炎症 左侧胸腔积液 治疗上予 哌拉西林舒巴坦钠 左氧氟沙星 抗感染 入院前2天 低热 出现腹泻 2 3次 天 量不等 无恶心 呕吐 无腹痛 无黑便 粘液脓血便 复查血常规示 WBC 12 94 109 NEU 92 7 4 体查格检 T 38 0 P 80次 分R 20次 分BP 120 64mmHg双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音粗 双肺可闻及少许干 湿性罗音 未闻及胸膜摩擦音 无双下肢水肿 辅助检查 4 1 外院肺部CT 右上肺结核 肺部感染性炎
3、症 左侧胸腔积液 4 4 本院查 降钙素原检测 PCT 19 17ng ml 血常规 六分类 WBC 13 74 109 L NEU 12 35 109 L NEU 89 90 RBC 2 69 1012 L HGb 76g L D2检测 D二聚体4325 60ng mL 5 1 肺部感染 其他待除 2 2型糖尿病 3 高血压病3级 极高危组 6 7 8 治疗方案 9 治疗方案 10 11 血糖变化趋势 那格列奈 阿卡波糖 HbAlC 6 8 12 血压 心脏情况 1 BNP 212pg ml2 颈部血管彩色多普勒超声 双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄 约60 3 血压情况 入院初期血压值波
4、动在122 133 64 90 13 4 4 D1 病情 发热 38 0 咳嗽 咳痰 查体双肺呼吸音粗 可闻及干湿性啰音 查血常规WBC 13 74 109 NEU 89 9 治疗方案 美洛西林舒巴坦钠粉针5g莫西沙星针4g氨溴索片 沐舒坦 30mgpobid桉柠蒎肠溶软胶囊 切诺 0 3gtid 14 4 7 D4 病情 患者体温有所下降 37 5 咳嗽 咳痰 气促较前好转 查体双肺呼吸音粗 干湿性啰音较前减少 查血常规WBC转正常 血红蛋白76g L HbAlC 6 80 多次痰找抗酸菌 未检出抗酸杆菌 肝肾功电解质 血肌酐198 3umol L 尿素氮15 5mmol L 算得Ccr 2
5、7 852ml min GFR 28 443ml min 患者肾功能不全 肾病 期 15 治疗方案改变 美洛西林舒巴坦钠粉针 开林 2 5g 0 9 NS100mlivq8h大株红景天注射液10mg 5 GS250ml 胰岛素针4uivgttqd复方氨基酸针 18AA 绿参安 200mgivgttqd尿毒清颗粒po1包tid停用 美洛西林舒巴坦钠粉针 开林 5g 0 9 NS100mlivq8h大株红景天注射液10mg 0 9NS250mlivgttqd复方氨基酸针 18AA 捷苏 200mgivgttqd 16 4 10 D7 病情 体温36 5 咳嗽 咳痰明显好转 双肺呼吸音粗 闻及少许干
6、 湿性罗音 晨空腹血糖11 4mmol l 餐后2h血糖12 3 13 6mmol l 24小时尿量1450ml 血压124 80mmHg 辅助检查 气管镜灌洗液未检出抗酸杆菌 未检出真菌 痰培养鉴定及药敏 正常 血培养鉴定 无菌生长 血常规 WBC 8 57 109 L N 86 30 气管镜病理 左肺下叶内基底段活检 支气管粘膜慢性炎 治疗方案改变 加用 长期医嘱 那格列奈片 唐力 0 6g饭前口服tid 17 4 13 D10 病情 无明显咳嗽 咳痰 无畏冷 发热等不适 晨空腹血糖11 1mmol l 餐后2h血糖波动14 6 16 7mmol l 辅助检查 胸部CT诊断 1 右肺下叶内
7、基底段 左肺多发结节影 斑片影及实变影 考虑炎症可能治疗方案改变 加用 长期医嘱 阿卡波糖片 拜唐苹 50mg与第一口饭同服tid 18 4 16 D13 病情 体温 37 C 无明显咳嗽 咳痰 无畏冷 发热等不适 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 未闻及胸膜摩擦音 晨空腹血糖14 6mmol l 餐后2h血糖12 8mmol l辅助检查 复查血常规正WBC 5 8 109 L NEU 75 2 患者肺部感染已得到控制于D14出院带药继续治疗 19 1 氨溴索片 沐舒坦 30mgpotid2 桉柠蒎肠溶软胶囊 切诺 0 3g饭前口服tid3 那格列奈片 唐力 0 06饭前口服tid4 阿卡波糖片
8、 拜唐苹 50mg与第一口饭同tid5 三维亚铁咀嚼片 福雪 1gpobid6 尿毒清颗粒5mgpotid 7天 20 出院诊断 1 双侧肺炎2 右肺上叶继发型肺结核 稳定期 3 左侧少量胸腔积液4 糖尿病 2型可能 糖尿病肾病V期慢性肾衰竭 CKD4期 肾性贫血5 高血压病3级 极高危组 6 心包少量积液7 前列腺钙化8 电解质紊乱 低钠低钙血症9 双眼老年性白内障10 双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄11 低白蛋白血症 21 问题一 患者初始抗感染治疗方案是否合理 22 问题一 患者初始抗感染治疗方案是否合理 老年男性患者入院前5天无明显诱因始出现发热 体温最高达40 0 伴畏冷 寒战
9、伴咳嗽 咳痰 痰少 双肺呼吸音粗 可闻及干湿啰音 双肺CT 右上肺结核 左肺多发结节影 斑片影及实变影 肺部感染性炎症 左侧胸腔积液 入院前2天复查血常规示 WBC 12 94 109 L N 92 7 根据2013年呼吸病学分会制定的 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 结合患者的病史特点分析 患者社区性获得性肺炎可确诊 呼吸病学分会 中国实用乡村医生杂志 2013 20 02 23 最近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴有或不伴有胸痛发热肺实变体征或肺部可闻及湿性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L 以上四个任何一项 加上影像学检查 片状 斑片状浸润性阴影或间质
10、性改变 伴有或不伴有胸腔积液在排除肺结核 肺肿瘤 肺栓塞等疾病后 可以确诊 2013年呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 呼吸病学分会 中国实用乡村医生杂志 2013 20 02 24 常见致病菌为 病原菌有肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌 肠道革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌首选抗菌药物为 1 静脉注射第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢克洛等 单用或者联合大环内酯类 2 静脉注射呼吸喹诺酮类 3 静脉注射 内酰胺类 内酰胺类抑制剂 如阿莫西林 克拉维酸钾 氨苄西林 舒巴坦 单用或者联用大环内酯类 4 头孢噻肟 头孢曲松单用或联用注射大环内脂类 高水平耐药或存在耐
11、药高危因素 应选择头孢曲松 头孢噻肟 厄他培南 呼吸喹诺酮类或万古霉素 呼吸病学分会 中国实用乡村医生杂志 2013 20 02 25 易感某些特定病原菌的危险因素 1 酗酒 2 COPD 吸烟者 3 居住抗菌养老院 4 患流感 5 接触鸟类 6 结构性肺病 支气管扩张 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎 7 近期 近3个月内 应用抗生素史 呼吸病学分会 中国实用乡村医生杂志 2013 20 02 26 院外应用 左氧氟沙星 哌拉西林舒巴坦 药物多日治疗效果不佳 不排除特殊菌感染 入院后给予 美洛西林舒巴坦钠粉针5g联合莫西沙星针4g 抗感染治疗 第二天患者咳嗽 咳痰 有好转 美洛西林为抗铜绿假单胞菌
12、广谱青霉素类 对大多数G 菌和G 菌均较敏感 对G 菌的作用强 尤其是对铜绿假单菌有特效 药物吸收后组织分布广 能迅速达到有效血药浓度 问题一 患者初始抗感染治疗方案是否合理 27 莫西沙星对G 菌 G 菌 厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体均有强力 广谱的抗菌活性 尤其对难治性 内酰胺类抗菌药物耐药菌株的疗效 在组织体液中分布广泛 能迅速渗透肺部组织 尤其是肺泡巨噬细胞 支气管黏膜及分泌物中 具有较强的杀菌作用 与左氧氟沙星比较 其起效更快 生物利用度更高 作用时间更长 该患者此抗感染方案合理 属于升阶梯治疗 所选药物可以很好的覆盖患者可能感染的各种病原体 包括非典型病原体 综合该
13、患者的病情 初始治疗方案是合理的 问题一 患者初始抗感染治疗方案是否合理 28 问题二 肾功能不全患者氨基酸如何选用 29 肾功能衰竭时 体内蛋白质 氨基酸代谢失调 表现为血中必需氨基酸总量 EAA BCAA AAA比值和组氨酸水平下降 1 氮代谢产物大量蓄积在体内 这时血清尿素氮浓度很高 但排泄困难 血清尿素氮大量从血液排泄至肠内 在肠菌的作用下释放出氨 经吸收后在肝合成非必需氨基酸 NEAA 造成血浆和组织NEAA总浓度升高 EAA总浓度下降 2 应选用氨基酸的渗透压相对较低 EAA NEAA比值较高 通常包括8种EAA和组氨酸的氨基酸注射液 普通营养型复合氨基酸注射液在肾功能严重缺损时禁
14、用 以避免加重氮质血症 3 1 王友俊等 氨基酸输液制剂发展及临床合理应用 中外医疗 2008 30 30 822 李明等 复方氨基酸的合理选用 山东医药 2006 17 99 100 3 胡晴晴等 氨基酸和生物资源 2010 32 4 69 72 30 复方氨基酸注射液 18AA 严重肝功能肾功能不全及尿毒症患者禁用 复方氨基酸注射液 18AA 肝昏迷禁用 肝肾功能不全者慎用 由于含有抗氧化剂焦亚硫酸钠 因此偶有可能会诱发过敏反应 尤其哮喘病人 复方氨基酸注射液 18AA 肝性脑昏迷 严重肾功能衰竭或尿毒病的病人禁用 复方氨基酸针 18AA 肝性脑病 严重肾功能不全 高氮血症或氨基酸代谢异常
15、患者禁用复方氨基酸注射液 18AA 用于急慢性肾功能不全患者复方氨基酸注射液 18AA 用于急 慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症 低营养状态和手术前后的氨基酸补充 31 问题三 该患者降糖药的选择是否合理 32 该患者 肾功能不全 糖尿病肾病 期 诊断依据 显性白蛋白尿 ACR 30 0mg mmol 部分表现为肾病综合征 病理检查肾小球病变更严重 部分肾小球硬化 灶状肾小球萎缩及间质纤维化 1 临床典型特征是 蛋白尿开始为间歇期以逐渐呈临持续性进行性增多 尿蛋白超过300mg 24h 约有1 2以上患者出现高血压 属高血容量低肾素低醛固酮性 GFR进行性降低 而蛋白排泄量并不减少 提示肾小球
16、病变进一步加重 此期不仅排出小分子的白蛋白和微球蛋白 而且有免疫球蛋白和其它大分子蛋白 部分出现管型 由于GFR进行性减低合并低蛋白血症可出现水肿 严重水肿可表现为多浆膜腔积液 2 1 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期2 陆树常 今日科技1998年第8期 医药专版 33 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 34 患者D7 那格列奈片0 06g饭前口服tid D10 阿卡波糖50mg与第一口饭一起嚼服tid D4此患者GFR 38 22ml mol 1 73m2 若用那格列奈需减量 其常规剂量为120mg 患者用60mg合理D4测得血肌酐198 3umol L 换算得Ccr 26 747mL min 根据糖尿病学分会微血管并发症学组 糖尿病肾病防治专家共识 2014年版 指出 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 可用Ccr大于25mL min 患者使用阿卡波糖合理 故患者的糖尿病治疗方案基本合理 35 根据 2013年中国2型糖尿病防治指南
