《2017ESC急性冠脉综合征》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2017ESC急性冠脉综合征（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性冠脉综合征的诊治 2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南 急性冠脉综合征 ACS 分类 急性冠脉综合征 ACS 的概念 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 病变斑块不稳定 继而斑块破裂 出血 血栓形成 引起冠状动脉不完全或完全性堵塞 导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征 稳定斑块 易损斑块 ST段抬高型心肌梗死的诊治 2017年ESCST段抬高心肌梗死指南 ST段抬高心肌梗死指南 2010急性心肌梗死诊断和治疗指南ESC2012年ST段抬高型心肌梗死 STEMI 指南2012年底 ACCF和AHA联合美国急诊医师学会 ACEP 发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南E
2、SC2017年ST段抬高型心肌梗死 STEMI 指南 新指南的中心思想 JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx STEMI定义 2017ESC 急性心肌梗死 由心肌缺血所导致的心肌受损并产生坏死的临床急症 AMI evidenceofmyocardialinjury definedasanelevationofcardiactroponinvalueswithatleastonevalueabovethe99thpercentileupperreferencelimit withnecrosisinaclinicalsettingconsistentwithmyocardi
3、alischaemia STEMI的诊断标准 必须至少具备1 1 4两条 1 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2 缺血性胸痛的临床病史3 心电图的动态演变 ST改变或LBBB4 新的Q波5 影像学证据 心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物 STEMI的识别 症状体征心电图 尤为重要 心肌酶 STEMI的症状 缺血症状 持续性胸痛 紧缩感 压迫感 频死感 放射至颈部 下颌 左手 背部不典型症状 呼吸困难 恶心 呕吐 乏力 心悸 晕厥不支持的症状 针刺样 刀割样极端的情况 心源性猝死 STEMI的体征 心肌损伤 心音降低机械损伤 瓣膜杂音 室间隔穿孔心衰
4、体征 S3 S4心律失常 大炮音 传导阻滞 STEMI的心电图 至少2个相邻导联上ST段抬高 1mVV2 3抬高男性 0 25mV 40y 0 2mV 40y 女性 0 15mV特殊情况LBBB 心室起搏下壁心肌梗死须做右胸导联 V3r 5r V1 3ST段压低要做后壁导联 V7 9 统一口径 所有可疑患者均必须行18导ECG 典型图例 动态演变 LAD近端病变 介入治疗后 RCA远端闭塞 介入治疗后 特殊心电图 6 2 deWinter STEMI的心肌酶 实际操作流程 时间就是心肌时间远比确诊依据重要 PCI之前我们做什么 防止 处理恶性心律失常改善缺氧控制症状抗血栓治疗 心源性猝死的处理
5、 高度重视鉴别诊断 脑血管意外 呼吸衰竭 非心源性休克 肺栓塞 中毒疑似AMI者紧急CAG 10min 不能成功电复律 恢复自主循环至高级生命支持 20min 低温治疗 32 36 房颤 通常不引起严重血液动力学障碍抗凝控制心率复律 室速B blocker 首选 胺腆胴 BB禁忌症者 利多卡因 胺腆胴禁忌症者 氧疗适合低氧血症的患者 SaO2 90 或PaO2 60 不推荐对SaO2 的患者常规吸氧 按需给予阿片类止痛 高度焦虑的患者 苯二氮卓类 药物治疗 双抗阿司匹林150 300mg替格瑞洛180mg或普拉格雷60mg 次选氯比格雷抗凝肝素70 100U Kg noGPIIb IIIaI
6、否则50 70U Kg低分子肝素0 5mg Kgiv他汀高强度早期使用 阿托伐40 80mg 目标LDL C 1 8mmol L 药物治疗 受体阻滞剂无禁忌早期使用硝酸酯类除胸痛 心衰或高血压 不常规推荐ACEILVEF 40 或心衰醛固酮受体拮抗剂LVEF 40 CCB类不作常规推荐 溶栓治疗 适应症12h内且在接诊后120min内不能PCI绝对禁忌症既往颅内出血 6月内缺血性猝中 中枢神经系统病变 肿瘤 血管畸形 1月内大创伤 手术 脑外伤 1月内消化道出血 已知出血性疾病 主动脉夹层 24h内不可压迫的穿刺 肝活检 腰椎穿刺 相对禁忌症6月内TIA 口服抗凝药 妊娠 产后1w 顽固性高血
7、压 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 复苏时间长 溶栓治疗 X 长期管理 生活行为干预及控制危险因素抗栓治疗 受体阻滞剂降脂治疗硝酸脂类CCBACEIMRA 生活行为干预及控制危险因素 戒烟 CAD死亡率降低36 饮食 酒 体重康复锻炼恢复日常活动控制血压依从性 饮食 酒 体重 地中海饮食饱和脂肪供能最多占10 盐200g水果和200g蔬菜 d鱼1 2次 w不加盐坚果30g d限酒20g d 男 10g d 女 避免含糖饮料BMI20 25 kg m2 恢复日常活动 恢复日常工作很重要按心功能 血运重建的情况 心律控制情况 工作强度个体化制定完全血运重建且LVEF 40 外出旅行较安全心衰
8、 LVEF 40 残余缺血 心律失常推迟外出旅行 血压 推荐目标SBP 140mmHg老年 虚弱者目标值放宽超高风险人群目标 120mmHg 依从性 依从性低是最优化治疗的重要因素依从性低 预后差 抗血栓治疗 DAPT12月PPI用于有消化道出血史或出血风险高的患者老年 抗凝治疗 激素 非甾体类抗炎药 HP有抗凝治疗指征者可考虑三联1 6月未接受PCI的STEMI同样接受DAPT12月 降脂 及早启动高强度他汀治疗并长期维持LDL C1 8mmol L 加ezetimibe4 6w评估 受体阻滞剂 心衰和 或 LVEF 40 无禁忌症 心衰 SBP 120mmHg 传导阻滞 者急性可静脉使用无禁忌症者常规使用 ACEI LVEF 40 心衰高血压糖尿病不耐受者换用ARB 缬沙坦不劣于卡托普利 VALIANT研究 适用于所有无禁忌症的STEMI MRA LVEF合并心衰或糖尿病已接受ACEI和 受体阻滞剂肾功能不全或高钾禁用 小结 熟悉指南 规范流程争取时间 及早开通术后随访 合理用药 谢谢大家
