肝硬化并发症处理l

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1、肝硬化并发症处理 2011 12 02 病例 患者 男性 59岁 乙肝小三阳 30年 5年前检查被诊断为乙肝肝硬化 曾服保肝药物治疗 最近一星期来感觉腹胀 乏力 体格检查 体温36 8 血压125 87mmHg 脉搏73次 min 神清 消瘦 面色黄黑 肝肋下未及 腹部膨大 叩诊有移动性浊音 双下肢无浮肿 辅助检查 血常规 WBC3 7 109 L Hb118g L PLT82 109 L 生化 ALT137IU L AST95IU L Na132mmol L K3 6mmol L TB38mmol L Alb28g L PT14 5sHBVDNA2 4 105copies ml乙肝标记物 H

2、BsAg HBeAg 抗 HBe 抗 HBc AFP 阴性腹部B超 肝硬化 中度腹水 门脉1 0cm 脾厚5 7cm A 保肝治疗B 抗生素C 腹腔穿刺D 肝穿 问题1 该患者还应进行哪项处理 初步诊断 肝硬化失代偿期腹水形成处理 抗病毒治疗 初步的腹水实验室检查应包括 腹水细胞计数和分类腹水总蛋白血清腹水蛋白梯度 SAAG RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 指南推荐 71 肝硬化患者伴凝血酶原时间的异常 但因腹穿而出现腹腔出血的几率11g L时 门静脉高压可能性大 阳性率97 由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断 故不推荐用于任何类型的腹水

3、患者 临床新出现明显腹水的患者需要进行腹腔穿刺术 腹水基本情况总蛋白20g L 白蛋白6g l细胞计数0 2 109 L PMN30 SAAG28 6 22g L 患者腹水检查结果 肝硬化酒精性肝病心源性腹水 混合性腹水 广泛肝转移爆发性肝衰竭布查综合征门静脉或脾静脉血栓肝窦阻塞综合征黏液水肿妊娠脂肪肝 腹膜癌转移结核性腹膜炎胰源性腹水肠梗阻胆源性腹水肾病综合征术后淋巴漏 腹水分类bySAAG 门静脉高压 SleisengerandFordtran sGastrointestinalandLiverDisease 8thed Philadelphia PA Saunders 2006 1935

4、 1964 SAAG的缺陷 血压过低 降低门静脉压力 血白蛋白50g L 修正SAAG 未修正SAAG 0 16 球蛋白 g L 2 5 SleisengerandFordtran sGastrointestinalandLiverDisease 8thed Philadelphia PA Saunders 2006 1935 1964 脂性 乳靡性腹水 SAAG假性降低 SAAG假性升高 A 限水B 饮食限钠C 卧床休息D 口服利尿药 问题2 该患者最适合的治疗方法 原发病治疗 治疗 抗病毒治疗 抑制HBVDNA 腹水治疗 限钠利尿 2g 88mmol 天 RunyonBA Hepatolo

5、gy 2009 49 6 2087 2107 NEngJMed1994 330 337 342 肝硬化腹水的一线治疗 如何使用利尿药 1 EASL JournalofHepatology2010 53 397 417 2 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 欧洲指南推荐每7天调整一次剂量 美国指南推荐调整时间为3 5天 结合临床实际 我们更趋向于3 5天无外周水肿的患者 体重减少最多不超过0 5kg 天1 2有外周水肿的患者 体重减少最多不超过1kg 天1男性乳房发育症的患者 可以考虑阿米洛利 10 40mg d 替代安体舒通 安体舒通 螺内酯 呋塞

6、米 和 或 血钠 120mmol L进行性肾衰 血肌酐 2 0 mol L 不可控制的肝性脑病血钾6mmol L 应该停用醛固酮拮抗剂 停用利尿剂的指征 EASL JournalofHepatology2010 53 397 417 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 腹水消失 患者出院门诊随访 单次腹腔穿刺放液 800ml 螺内酯100mg 呋塞米40mg口服qd 每5天调整一次剂量 利尿剂治疗的长期目标 使用最小剂量的利尿剂保持无腹水状态 该患者采用了以下治疗方案 嘱咐患者低钠饮食 坚持按时服药门诊根据腹水情况调整利尿剂剂量 EASL Journ

7、alofHepatology2010 53 397 417 体格检查 体温37 2 血压98 64mmHg 脉搏78次 min 腹部膨大 压痛 腹肌稍紧张 叩诊有移动性浊音 双下肢浮肿 实验室检查 WBC9 7 109 L N90 Hb115g L PLT87 109 L ALT108IU L AST80IU L 血清肌酐46 3umol L 血清尿酸207 76umol L 血尿素氮5 8mmol L 半年后 患者因腹胀程度增加再次来医院就诊 腹水没有得到控制目前利尿剂剂量 螺内酯400mg 天 呋塞米160mg 天 患者腹水情况 肝硬化顽固性腹水 顽固性腹水诊断 EASL Journalo

8、fHepatology2010 53 397 417 肝硬化患者对利尿剂无应答 排除使用NSAIDS 饮食依从性差 其他 考虑顽固性腹水 肝移植评估 处理可逆的肝脏病因反复腹腔穿刺 白蛋白 低钠饮食预防其他并发症 患者需要极频繁腹穿放液 3次 月 考虑TIPS 未列入肝移植或TIPS候补 反复腹穿不能耐受 腹腔分流术 顽固性腹水治疗 反复LVP是顽固性腹水的常规治疗白蛋白输注一次抽腹水超过5L 建议输注白蛋白 欧洲指南8g L 美国指南6 8g L 一次抽腹水 5L 美国指南不建议输白蛋白 但欧洲指南仍然建议输白蛋白穿刺放液的间隔时间无尿钠排泄 2周有尿钠排泄 2周 反复大量穿刺放液 LVP

9、EASL JournalofHepatology2010 53 397 417 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 经颈静脉肝内门体支架分流 TIPS TIPS是顽固性腹水治疗的有效措施 但会增加肝性脑病的发生几率欧洲指南对TIPS提出了更全面的推荐意见TIPS适应于需极为频繁LVP或LVP无效的患者TIPS缓解腹水的过程很缓慢 大部分患者需继续使用利尿剂或限盐治疗严重肝衰竭 感染 进行性肾衰竭或严重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水 TIPS可同时缓解胸水症状 EASL JournalofHepatology2010 53 397 417

10、RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 其他治疗 肝移植常规药物治疗无效的肝硬化腹水患者 6个月内死亡率达21 1 顽固性腹水患者应及时转诊腹腔分流术不能行穿刺 肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者 可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术有介入科医生报道微创的腹腔分流术方案 但仍缺少随机对照研究证实疗效 HeumanDM etal HEPATOLOGY2004 40 802 810 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 3天后 患者出现腹痛 呕吐 体格检查 体温37 8 血压98 64mmHg 脉搏78次 min

11、 腹部膨大 压痛 腹肌稍紧张 叩诊有移动性浊音实验室检查 WBC9 7 109 L N90 Hb115g L PLT87 109 L ALT108IU L AST80IU L 血清肌酐46 3umol L 血清尿酸207 76umol L 血尿素氮5 8mmol L腹水实验室检查 白细胞1 5 109 L 中性粒细胞1 3 109 L 问题3 除腹水外该患者还有下列哪种病症 A 自发性细菌性腹膜炎 SBP B 继发性细菌性腹膜炎C 结核性腹膜炎 SBP的诊断 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 SBP 腹水细菌培养阳性 腹水中中性粒细胞 PMN 计数

12、升高 如 0 25x109 L 没有明显的腹腔内外科可治疗的感染来源 EASL指南 腹水细菌培养不是诊断SBP的必要条件 问题4 该患者此时应如何处理 A 反复腹腔穿刺放液 LVP B 抗生素经验性治疗C 腹腔分流D 经颈静脉肝内门体支架分流 TIPS E 肝脏移植F 腹水细菌培养 腹水培养 即便采用血培养瓶 腹水培养结果也常为阴性 因而腹水培养并非诊断SBP所必需 但对指导抗生素治疗有意义 怀疑SBP的所有患者在开始抗生素治疗前均应做血培养细菌性腹水 腹水PMN0 25x109 L按SBP处理 反之则随访 EASL JournalofHepatology2010 53 397 417 Run

13、yonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 SBP抗生素经验性治疗 抗生素经验性治疗的指征腹水中性粒细胞计数 250个 mm3中性粒细胞计数 250个 mm3 同时伴有全身炎症或感染征象使用药物三代头孢菌素为一线药物美国指南推荐首选头孢噻肟2g 8h 欧洲指南还推荐阿莫西林 克拉维酸和喹诺酮类药物喹诺酮用于既往未使用过喹诺酮类药物的患者 EASL JournalofHepatology2010 53 397 417 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 最近的研究显示2 经RCT1证实 抗生素治疗基础上静脉输注白蛋白 血肌

14、酐 88 mol L血尿素氮 10 7mmol L总胆红素 68 mol L 1 SortP eta NEnglJMed1999 341 403 4092 SigalSH etal Gut2007 56 597 599 诊断当日给予白蛋白1 5g kg 第三日给予1 0g kg治疗 SBP患者死亡率从29 降至10 下列情况应给予白蛋白 SBP预防用药 有SBP史的患者应接受每天诺氟沙星 或甲氧苄氨嘧啶 磺胺甲恶唑 长期预防性治疗肝硬化消化道出血的患者应予以7天的静脉头孢曲松或7天的每日2次诺氟沙星以预防细菌感染对有肝硬化和腹水但没有消化道出血的患者 如腹水蛋白106 mol L血尿素氮 8

15、9mmol L 血钠9分且血清胆红素 51 3 mol L间歇用药预防细菌感染差于每日给药 由于发展至细菌耐药 因此首选每日给药 EASL JournalofHepatology2010 53 397 417 RunyonBA Hepatology 2009 49 6 2087 2107 SBP其他治疗推荐 肝移植SBP患者治愈的远期生存率较低 建议行肝移植 EASL JournalofHepatology2010 53 397 417 体格检查 体温36 8 血压85 60mmHg 脉搏104次 min 迟钝 皮肤 巩膜轻度黄染 头孢噻肟2g静脉滴注Q8H 5天白蛋白1 5g kg 第三天1

16、g kg 静脉滴注 该患者采取了以下治疗 一周后 患者出现尿量急剧减少 嗜睡 A 肝肾综合征B 肝性脑病C 单纯肾前性氮质血症D 慢性肾炎 问题4 该患者应考虑下列哪种并发症 肝性脑病诊断 Prakash R Mullen K D Nat Rev Gastroenterol Hepatol 7 515 525 2010 考虑方向之一 肝性脑病伴急性肝衰竭 A型 YES 肝性脑病伴门 体旁路排除肝细胞疾病 B型 YES 肝性脑病伴肝硬化或门静脉高压或门体静脉分流 C型 YES 发作性HE 持续性HE 轻微HE 有诱因的HE 自发性HE 复发性HE 轻型HE 重型HE 治疗依赖性HE 排除其他代谢性脑病 肝肾综合征的诊断标准 1 肝硬化腹水2 血肌酐 133umol L3 无休克4 至少停用2天利尿剂并且白蛋白扩容 白蛋白推荐剂量为1g kg d直到最大100g d 后血肌酐无改善5 现在或近期无肾毒性药物使用史6 无器质性肾脏疾病如白蛋白 500mg d 血尿 和 或异常的肾脏超声改变 EASL JournalofHepatology2010 53 397 417 RunyonBA He