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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 2014年修订版 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 简称慢阻肺 是一种严重危害人类健康的常见病 多发病 AECOPD概述 AECOPD是一种急性起病的过程 慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重 典型表现为呼吸困难 咳嗽 痰量增多和 或痰液呈脓性 超出日常的变异 并且需要改变药物治疗 AECOPD是一种临床除外诊断 临床和 或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病 例如 肺炎 充血性心力衰竭 气胸 胸腔积液 肺栓塞和心律失常等 通过治疗 呼吸系统症状的恶化可能改善 典型的症状
2、将在几天至几周内缓解 但也许不能改善 AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管一支气管感染 气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株 感染菌株引起的特异性免疫反应及中性粒细胞炎症 AECOPD发病与气道炎症加重有关 细菌 病毒感染以及空气污染均可诱发急性加重 肺部病毒细菌的感染和寄植常伴随慢阻肺气道炎症的加重 但约1 3的AECOPD病例急性加重的原因尚难以确定 AECOPD的治疗目标 减轻急性加重的病情 预防再次急性加重的发生 AECOPD治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效G 受体激动剂 或联用吸入短效抗胆碱能药物 全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间 改善肺功能
3、和低氧血症 减少早期复发 治疗失败的风险 缩短住院时间 目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD AECOPD的诱因 目前认为AECOPD发病因素为多源性 病毒感染 空气污染等因素均可加重气道炎症 进而继发细菌感染 1 AECOPD与病毒感染 目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD 几乎50 AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染 常见病毒为鼻病毒属 呼吸道合胞病毒和流感病毒 64 的患者在AECOPD之前有感冒病程 鼻病毒属是普通感冒最为常见的诱因 也是AECOPD的重要触发因素 AECOPD与细菌感染 通常认为最常见的3种病原体是 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和肺炎链球菌 其次为
4、铜绿假单胞菌 肠道阴性菌 金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等 支气管镜检查提示稳定期慢阻肺患者存在下呼吸道细菌定植 而急性加重期则高达50 AECOPD与非典型病原体感染 非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素 目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因 AECOPD与环境因素 气道炎症也可以由非感染因素引起 如吸烟 大气污染 吸人变应原等均可引起气道黏膜水肿 平滑肌痉挛和分泌物增加 从而导致移生细菌的过度生长 诊断 鉴别诊断和严重性评估 1 临床表现 AECOPD的主要症状是气促加重 常伴有喘息 胸闷 咳嗽加剧 痰量增加 痰液颜色和 或黏度改变以及发热等 此外 可出现心动过速
5、 呼吸急促 全身不适 失眠 嗜睡 疲乏 抑郁和精神紊乱等非特异性症状 患者出现运动耐力下降 发热和 或X线胸片影像学异常可能为慢阻肺症状加重的临床表现 痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染 2 诊断 目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现 即患者主诉症状的突然变化 基线呼吸困难 咳嗽 和 或咳痰情况 超过日常变异范围 AECOPD是一种临床除外诊断 临床和 或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病 至今还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估 以后期待有一种或一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断 AECOPD的严重性评估 AECOPD发生后应该与患
6、者加重前的病程 症状 体征 肺功能测定 动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较 以判断AECOPD的严重程度 实验室检查 1 常规实验室检查 血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血 血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助 部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和 或出现中性粒细胞核左移 2 X线胸片 急性加重期的患者就诊时 首先应行X线胸片检查以鉴别是否合并胸腔积液 气胸与肺炎 X线胸片也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别 如肺水肿和胸腔积液等 3 动脉血气分析 对于需要住院治疗的患者来说 动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标 在海平面呼吸室内空气条件
7、下 Pa0250mHg 提示呼吸衰竭 如Pa0270mmHg pH 7 30 提示病情危重 需严密监控病情发展或入住重症监护病房 ICU 治疗 4 肺功能测定 FEV1 1L提示肺功能损害极为严重 急性加重期患者 常难以满意地进行肺功能检查 因为患者无法配合且检查结果不够准确 故急性加重期间不推荐行肺功能检查 痰培养及药物敏感试验等 痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时 则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液行涂片及细菌培养 因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳 应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗 但咽部共生的菌群可能干扰微生物学检测结果 在肺功能为GOLDIII级和GOLD
8、 级的慢阻肺患者中 铜绿假单胞菌为重要致病细菌 已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者 注意真菌感染可能性 特别是近期内反复加重的AECOPD患者 对于重度AECOPD患者 推测可能为难治性病原菌感染 铜绿假单胞菌 或对抗菌药物耐药 曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗 病程迁延 每年急性加重超过4次 FEV1 pred 30 推荐采用气管内吸取分泌物 机械通气患者 进行细菌检测 或应用经支气管镜保护性毛刷从末端气道获得的标本进行实验室检查 AECOPD的住院治疗指证和分级治疗 AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的l临床表现 预防再次急性加重的发生 根据AECOPD严重程度
9、的不同和 或伴随疾病严重程度的不同 患者可以门诊治疗或住院治疗 当患者急诊就诊时要首先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重 如果判断为致命的急性加重 患者需尽快收住ICU 如果不是致命的AECOPD 患者可急诊或人住普通病房治疗 普通病房住院治疗指征 1 症状显著加剧 如突然出现的静息状况下呼吸困难 2 重度慢阻肺 3 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 神志改变 外周水肿 4 有严重的合并症 如心力衰竭或新出现的心律失常 5 初始药物治疗急性加重失败 6 高龄患者 7 诊断不明确 8 院外治疗无效或医疗条件差 入住ICU的指证 1 严重呼吸困难且对初始治疗反应差 2 意识状态改变 如意识模糊
10、昏睡 昏迷等 3 经氧疗和无创机械通气 NIV 后 低氧血症 PaO 40mmHg 仍持续或呈进行性恶化 和 或严重进行性加重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 4 需要有创机械通气 5 血流动力学不稳定 需要使用升压药 AECOPD患者的治疗 一 控制性氧疗氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗 无严重合并症的AEc PD患者氧疗后易达到满意的氧合水平 PaO 60mmHg或SaO 90 但吸入氧浓度不宜过高 需注意可能发生潜在的CO 潴留及呼吸性酸中毒 给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩 其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度 氧疗30rain后应复查动脉血气 以确认氧合满意 且未引
11、起CO2留和 或呼吸性酸中毒 二 药物治疗 1 支气管扩张剂 单一吸人短效B 受体激动剂 或短效B2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入 通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂 这些药物可以改善临床症状和肺功能 应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于AECOPD患者 长效支气管扩张剂合并 不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定 临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液如下 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 采用呼吸机或喷雾器给药 稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入 异丙托溴铵雾化吸人溶液 吸人用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器 在有给氧设施情况下 吸入雾化液最好在氧流量
12、6 8L rain的条件下给予雾化吸人 用量应按患者个体需要做适量调节 吸人用复方异丙托溴铵溶液 通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药 适用于成人 包括老年人 和12岁以上的青少年 2 静脉使用甲基黄嘌呤类药物 茶碱或氨茶碱 该类药物为二线用药 适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者 茶碱类药物扩张支气管的作用不如B2受体激动剂和抗胆碱能药物 但如果在B2受体激动剂 抗胆碱能药物治疗12 24h后 病情无改善则可加用茶碱 因为茶碱除有支气管扩张作用外 还能改善呼吸肌功能 增加心输出量 减少肺循环阻力 兴奋中枢神经系统 并有一定的抗炎作用 茶碱可以解除糖皮质激素的耐药
13、或抵抗 由于茶碱类药物的血浓度个体差异较大 治疗窗较窄 监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生均有一定意义 临床上开始应用茶碱24h后 就需要监测茶碱的血浓度 并根据茶碱血浓度调整剂量 茶碱过量时会产生严重的心血管 神经毒性 并显著增加病死率 因此需注意避免茶碱中毒 目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗 B2受体激动剂 抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同 药代动力学特点不同 且分别作用于不同大小的气道 故联合应用可获得更大的支气管舒张作用 2 糖皮质激素 AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上 可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复 并改善肺功能 FEV1 和低氧血
14、症 还可能减少早期复发 降低治疗失败率 缩短住院时间 目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确 现推荐使用泼尼松30 40mg d 疗程10 14d 与静脉给药相比 口服泼尼松应该作为优先的推荐途径 3 抗菌药物 1 抗菌药物的应用指证 AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌 但是抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议 推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证 在AECOPD时 出现以下3种症状同时出现 呼吸困难加重 痰量增加和痰液变脓 患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状 严重的急性加重 需要有创或无创机械通气 3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临
15、床表现加重的AECOPD 一般不建议应用抗菌药物 2 抗菌药物的类型 临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择 对于反复发生急性加重的患者 严重气流受限和 或需要机械通气的患者 应该作痰液培养 因为此时可能存在革兰阴性杆菌 例如 铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株 感染 并出现抗菌药物耐药 住院的AECOPD患者行病原学检查时 痰培养或气管吸取物 机械通气患者 可很好地替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物 3 抗菌药物的应用途径和时间 药物治疗的途径 口服或静脉给药 取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学 最好予以口服治疗 3 抗菌药物的应用途径和时间 药物治疗的途径 口服或
16、静脉给药 取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学 最好予以口服治疗 呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效 抗菌药物的推荐治疗疗程为5 10d 特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间 4 初始抗菌治疗的建议 AECOPD患者通常可分成2组 A组 无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组 有铜绿假单胞菌感染危险因素 以下4点提示铜绿假单胞菌感染危险因素 如出现以下4项中的1项 应考虑铜绿假单胞菌感染可能 近期住院史 经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史 病情严重 FEV1 pred 30 应用口服糖皮质激素 近2周服用泼尼松 10mg d 如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择 选择主要依据急性加重的严重程度 当地耐药状况 费用和潜在的依从性 推荐使用阿莫西林 克拉维酸 也可选用左氧氟沙星或莫西沙星 如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择 选择主要依据急性加重的严重程度 当地耐药状况 费用和潜在的依从性 推荐使用阿莫西林 克拉维酸 也可选用左氧氟沙星或莫西沙星 对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者 如能口服 则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星 需要静脉用药时 可
