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1、药品经营质量管理规范(GSP)认证申报材料模板认证申报材料模板怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局市场科制2015年6月药店GSP认证(零售/零售连锁企业)申报材料申报人： 联系电话：申报日期：年月日申报材料目录序号内 容页 号1药店GSP认证申请书12药店GSP申报材料以及所附数据真实性的声明23药店GSP无经营违规假劣药品的情况说明34县局对药店GSP出据的相关许可证明文件(材料真实证明、电子监管证明、无假劣经营行为证明等)4-5药店申请书一份(表格9页)-6药店相关证照复印件(经营许可证正副本、营业执照正副本、组织机构代码证正副本、GSP证)-7药店花名册8药店从业人员的资质复印件(任命文
2、件、身份证、学历证、上岗证（含胸卡及证书，注：包括加盖培训部门公章的培训成绩页）、资格证、健康证等)-9药店药品质量管理机构设置图表10药店营业场所所在位置11药店平面布局图12药店经营质量管理文件目录-13药店房产证或者租赁合同-14药店其他材料-药店GSP认证申请书怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局：药店成立于年月日，现执有的药品经营许可证，证号为：滇CA/DA332，发证机关：县局，发证日期：年月日，有效期：年月日，地址：，经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品*，经营方式：零售/零售连锁(以上内容以许可证为准)，变更的情况(无变更可不写)，GSP认证情况：第一次认证时间，证号；
3、第二次认证时间，证号；第次认证时间，证号；现执有的GSP证情况(GSP证号、发证日期、有效期)，药店现有员工人，其中执业药师(主管药师、药师、药士及药师协理)人，上年销售额为万元，经营面积平米。药店经长时间的准备，并经药店自查，现已符合新版GSP要求，特向贵局申请进行GSP认证。药店年月日药店GSP申报材料真实性的声明怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局：我药店向贵局呈报的药品经营质量管理规范认证申请的所有资料均真实、有效、合法，并承诺对申请材料内容的真实性负责。若有虚假，愿承担因此而需承担的一切法律及经济责任。特此承诺药店年月日药店GSP无经营违规假劣药品的情况说明怒江傈僳族自治州食品药品监督
4、管理局：药店一年来严格按照药品管理法、药品经营质量管理规范等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。药店年月日县局对药店GSP出据的相关许可证明文件1、材料真实证明；2、电子监管证明；3、无假劣经营行为证明。注意：所有证明文件必须是县局的红头便签打印，如不发给企业许可证副本，需进行说；许可证有变更，未发证(正本)，需在证明中说明变更的前后变化。药店申请书一份(表格9页)附表1受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： 药店 （公章）填报日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日云南省食品药品监督管理局制 企业名称药店E-mail通讯地址怒江州县路电话邮编注册地址（经营地
5、）许可证上的地址营业执照住所地址营业执照上的地址仓库地址无仓库总面积无批发委托配送的企业名称公司零售连锁委托配送的企业名称公司经济性质个体/连锁经营方式零售经营范围许可证上的范围开办时间年月日职工总人数人上年销售额（万元）万元法定代表人职务法人执业药师或技术职称企业负责人职务企业负责人执业药师或技术职称企业质量负责人职务企业质量负责人执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务质管部负责人执业药师或技术职称联系人电话传 真一年内有无违规经营或经销假劣药品问题无问题的说明违规经营或经销假劣药品药店一年来严格按照药品管理法、药品经营质量管理规范等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。
6、企 业 基 本 情 况药店成立于年月日，现执有的药品经营许可证，证号为：滇CA/DA332，发证机关：县局，发证日期：年月日，有效期：年月日，地址：，经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品*，经营方式：零售/零售连锁(以上内容以许可证为准)，变更的情况(无变更可不写)，GSP认证情况：第一次认证时间，证号；第二次认证时间，证号；第次认证时间，证号；现执有的GSP证情况(GSP证号、发证日期、有效期)，药店现有员工人，其中执业药师(主管药师、药师、药士及药师协理)人，上年销售额为万元，经营面积平米。 G S P自 查 报 告药店成立于年月日，GSP认证情况：第一次认证时间，证号；第二次认
7、证时间，证号；第次认证时间，证号；现执有的GSP证情况(GSP证号、发证日期、有效期)。自新版GSP颁布以来，我店按云南省药品经营质量管理规范现场检查评定标准进行自查，自查情况为(质量管理、人员培训、设施设备、购进、验收、储存、养护、销售等方面)。现认证的各项准备工作已落实到位，已达到新GSP认证要求，特向贵局申请对我店进行GSP认证。计 算 机 系 统 概 述药店现有计算机台，使用什么公司的几M宽带上网(是普通网线/光纤)，其中：1、购进验收用计算机1台，计算机是公司的，型号，使用XP/win7的操作系统，安装有公司的药品销售软件；2、销售用计算机1台，计算机是公司的，型号，使用XP/win
8、7的操作系统，安装有公司的药品销售软件；3、医保用计算机1台，计算机是公司的，型号，使用XP/win7的操作系统，安装有医保软件；4、电子监管用计算机1台，计算机是公司的，型号，使用XP/win7的操作系统，专用于电子监管(电子监管网可以与其他非医保电脑合用，要求必须能上宽带网络)。符合新版GSP要求的情况。注：表格不够填写可续表附表2企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：药店 （盖章） 填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1张企业负责人大专行政管理否无兼职2李质量管理人本科药学是执业药师3以下空白456789101112131415注：1、填报本表时，请将执
9、业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、药品经营许可证上的企业负责人、企业质量负责人、企业质量部门负责人应在备注栏中注明。 3、表格不够填写可续表附表3企业药品验收养护人员情况表填报单位：药店 （盖章） 填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1王验收员高中无否无兼职2赵养护员大专药学否无3以下空白456789101112131415注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表格不够填写可续表。附表4企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表填报单位：药店 （盖章） 填报日期：年月日序号姓名单 位
10、岗位职称情况备注1李药店质量管理人执业药师兼职2以下空白3456789101112131415填写说明： 填报本表时，请将注册执业药师证书、从业药师证书、药师以上职 称证书的复印件附后。 附表5企业经营场所、仓储场所情况表填报企业：药店 （盖章） 填报日期：年月日经营场所注册地址以许可证为准经营场所面积（）州/县/乡/村分别对应100/80/40/20为最低限仓储场所冷库容积（m3）冷库1冷库2冷库3无无无药品仓库面积（）仓库总面积（）无其中 库面积（）无 库面积（）无冷库面积（）无中药材库面积（）无特殊储存温度仓库面积（）无中药饮片库面积（）无特殊药品库面积（）无辅助用房辅助用房面积（）辅助用房总面积（）无其中养护场所面积（）无包装物料场所面积（）无备 注器械、保健食品等其他仓库用房面积（）州/县/乡/村分别对应100/80/40/20为最低限药品经营面积超出部份，可作为经营器械、保健食品的面积。如州级102平米，器械、保健食品的面积可为2平米。附表6企业经营设施、设备情况表计算机系统设备接入系统终端机使用岗位型号数量销售专用1医保专用1收银专用1以下空白系统服务器仓储温湿度监测设备温湿度监测探头安装位置型号数量常温库无
