第6章温里剂

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1、第6章温里剂 一 含义凡以温里药为主组成 具有温里助阳 散寒通脉作用 用以治疗里寒证的方剂 统称温里剂 本类方剂是根据 素问 至真要大论 寒者热之 治寒以热 的理论立法 属于 八法 中的温法 二 适应证温里剂适用于里寒证 里寒证是寒伤脏腑 经络而发生的病证 其成因不外寒邪直中和寒从中生两个方面 寒主凝滞 收引 易伤阳气 因此无论外入之寒 或是内生之寒 都会导致经脉收引 气血津液凝涩 呈现出阳失温煦 气血运行不畅 津液输布失调等多种病理变化 故里寒证常表现出但寒不热 畏寒踡卧 口淡不渴 小便清冷 苔白脉沉的临床特征 寒邪易伤阳气 阳虚易生内寒 寒愈盛则阳愈虚 而阳愈虚则寒愈盛 二者常相因为病 里

2、寒证以寒盛为主 不同程度涉及到阳虚 若以阳虚为主者 则属阳虚证 当用补阳之剂治疗 三 分类由于寒邪所伤脏腑经络不同 临床主证各异 病情轻重缓急有别 所以里寒证又有中焦虚寒 阴盛阳衰 寒凝经脉的区别 故本章方剂相应地分为温中祛寒 回阳救逆 温经散寒三类 四 注意1使用温里剂时 首应明辨寒热的真假 对于真热假寒证不可误投温里剂 以免火上添油 2素体阴虚或失血的病人 不可过剂 以防劫阴动血 3由于寒邪易伤阳气 故本类方剂多与补气药物配伍 使阳复寒散 4若阴寒太盛出现服热药入口即吐者 可热药凉服 或少佐寒凉之品 以防格拒不纳 第节温中祛寒 1 适应证 温中祛寒剂 具有温补脾胃阳气以祛除中焦寒邪的作用

3、适用于中焦虚寒证 症见脘腹冷痛 四肢不温 呕吐泄泻 不思饮食 口淡不渴 舌淡苔白 脉沉迟等 2 组方特点 常以温中散寒药如干姜 桂枝 吴茱萸等与益气健脾药如人参 白术 炙甘草等为主组成方剂 若中焦虚寒 腹痛里急者 常用桂枝汤重加饴糖组方 以温中缓急止痛 若肝胃虚寒 呕逆为主者 则以吴茱萸 生姜为主组方 以温中降逆止呕 代表方如理中丸 小建中汤 吴茱萸汤等 理中丸 伤寒论 组成 干姜人参白术甘草炙 各三两 各9g 方歌 理中散寒又温阳 人参白术草干姜 主治脾胃虚寒证 丸不及汤效果良 功用 温中祛寒 补气健脾 主治 1 脾胃虚寒证 脘腹绵绵作痛 喜温喜按 呕吐 大便稀溏 脘痞食少 畏寒肢冷 口不渴

4、 舌淡苔白润 脉沉细或沉迟无力 2 阳虚失血证 便血 吐血 衄血或崩漏等 血色暗淡质清稀 3 脾胃虚寒所致的胸痹 或病后涎唾 或小儿慢惊等 方解 配伍特点 温补并用而以温为主 辛热与甘温相配 温中祛寒力增 且有益气健脾之功 辨证要点 本方为温阳健脾 治疗中焦虚寒证的基础方 临床以脘腹绵绵作痛 呕吐 便溏 畏寒肢冷 舌淡 苔白 脉沉细为辩证要点 典型病案 1 某女 3岁半 1999年11月6日就诊 其母代诉 患儿腹泻5天 在市某医院经中西药物治疗后无效 且日渐加重 经人介绍来我院门诊要求服中药治疗 诊见腹泻为水样大便 日行5 6次 伴纳差 倦怠 面色苍白 舌质淡 苔白 脉沉无力 大便常规检查 脂

5、肪球 治以温中健脾止泻 处方 党参6g 焦白术6g 干姜3g 炙甘草3g 车前草7g 炒山楂10g 神曲6g 服药2剂 大便次数明显减少 食欲增加 3剂病告痊愈 复查大便常规正常 王爱蓉 理中丸加味治疗小儿泄泻50例 湖南中医杂志 2002 18 2 49 小建中汤 伤寒论 组成 桂枝三两 9g 去皮甘草二两 6g 炙大枣十二枚 6枚 擘芍药六两 18g 生姜切 三两 9g 胶饴一升 30g 方歌 小建中含桂枝汤 倍用芍药加饴糖 温中补虚益气血 和里缓急调阴阳 功用 温中补虚 和里缓急 主治 中焦虚寒 肝脾不和证 腹中挛痛 喜得温按 神疲乏力 虚怯少气 或心中悸动 虚烦不宁 面色无华 或伴四肢

6、酸楚 手足烦热 咽干口燥 舌淡苔白 脉细弦 方解 配伍特点 辛甘化阳之中 又具酸甘化阴之用 辛散与酸收并用 温而不燥 柔而不腻 温中补虚之中体现和里缓急 化生阴阳之中又可调和营卫 药性缓和 用途广泛 辨证要点 本方既是温中补虚 缓急止痛之剂 又为调和阴阳 柔肝理脾的常用方剂 临床以腹中挛急疼痛 喜温喜按 舌淡 脉细弦为辨证要点 类方比较 吴茱萸汤 伤寒论 组成 吴茱萸一升 洗 9g 人参三两 9g 生姜六两 18g 切大枣十二枚 4枚 擘 方歌 吴茱萸汤参枣姜 温中补虚止呕良 肝胃虚寒上逆证 服用此方胃气降 功用 温中补虚 降逆止呕 主治 肝胃虚寒 浊阴上逆证 食后泛泛欲呕 或呕吐酸水 或干呕

7、 或吐清涎冷沫 胸满脘痛 巅顶头痛 畏寒肢冷 甚则伴手足逆冷 大便泄泻 烦躁不宁 舌淡苔白滑 脉沉弦或迟 方解 配伍特点 肝胃兼治 温补并行 主以温中散寒 降逆止呕 佐以益气护阴 辨证要点 本方为治疗肝胃虚寒 浊阴上逆的常用方 临床应用以食后欲呕 或巅顶疼痛 干呕吐涎沫 畏寒肢冷 舌淡苔白滑 脉弦细而迟为辨证要点 典型病案 任某 女 37岁 1982年7月6日初诊 患者述自1982年元月即感头痛 头晕 乏力 纳差 恶心 呕吐 经中西医屡治无效 尔后病情逐渐加重 至4 5月间已卧床不起 7月6日由人搀扶来诊 诊时头痛 头晕 耳鸣眼花 项强恶心 呕吐清水 纳差 心下痞塞 吐白色粘液 口干不欲饮 喜

8、食凉物 舌苔薄黄 舌质淡紫有裂纹 齿痕明显 脉数 患者喜食凉物 口干呕吐 舌苔薄黄 脉数 酷似胃热冲逆之候 但细审其舌 虽苔黄舌体有裂纹 但舌质却淡紫 中焦虚寒之象毕露 故舍胃热上逆之假象 认准胃中虚寒之真形 毅然投吴茱萸汤 吴茱萸4 5g 党参10g 生姜9g 大枣3枚 服药4剂 诸症大减 为求速效 7月10日二诊时将方中吴茱萸改为10g 生姜改为20g 药后病人感烦躁 失眠 多梦 又于方中加黄连6g 肉桂5g 患者头痛头晕 恶心呕吐等症反而加剧 于是重审辨证 再投初诊之方 服5剂而诸症悉除 刘渡舟等 当代医家论经方 第1版 北京 中国中医药出版社 1993 604 第节回阳救逆 1 适应证

9、 适用于阴盛阳衰 甚或阴盛格阳 戴阳的急危重证 病涉心 脾 肾三脏 以少阴心肾为主而尤责于肾阳衰微 症见四肢厥逆 精神萎靡 恶寒踡卧 呕吐腹痛 下利清谷 甚或冷汗淋漓 脉微欲绝 2 组方特点 常用辛热助阳的药物如附子 干姜 肉桂等为主组方 并配伍人参 炙甘草以益气固脱 若阴寒极盛 服热药拒药不纳时 又可反佐苦寒咸润的药物如童便 猪胆汁等以防格拒 代表方如四逆汤 参附汤 四逆汤 伤寒论 组成 甘草二两 6g 炙干姜一两半 6g 附子一枚 15g 生用 去皮 破八片 方歌 四逆汤用草附姜 回阳救逆基础方 心肾阳衰寒厥证 大辛大热救亡阳 功用 回阳救逆 主治 心肾阳衰寒厥证 四肢厥逆 恶寒踡卧 神衰

10、欲寐 面色苍白 腹痛下利 呕吐不渴 舌苔白滑 脉微细 方解 配伍特点 一是大辛大热的姜附组合 回元阳与温中阳并行 先后天并治 脾肾兼顾 二是辛散温燥的姜附与益气甘缓的甘草同用 峻中有缓 散中有收 温中有补 辨证要点 本方为回阳救逆的基础方 临床应用以四肢厥逆 神衰欲寐 面色苍白 脉微细为辨证要点 回阳救急汤 伤寒六书 组成 熟附子 9g 干姜 6g 人参 6g 甘草炙 6g 白术炒 9g 肉桂 3g 陈皮 6g 五味子 3g 茯苓 9g 半夏制 9g 方歌 回阳救急六君会 桂附二姜与五味 临服加入麝三厘 阴寒厥逆一风吹 功用 回阳固脱 益气生脉 主治 寒邪直中三阴 真阳衰微证 四肢厥冷 神疲欲

11、寐 恶寒踡卧 吐泻腹痛 口不渴 甚则身寒战栗 或指甲口唇青紫 或吐涎沫 舌淡苔白 脉沉微 甚或无脉 方解 配伍特点 温肾壮阳与健脾益气同施 脾肾并补 相辅相成 芳香辛散与味酸收敛并用 散中有补 发中有收 辨证要点 本方是治疗寒邪直中三阴 真阳衰微证的常用方 临床应用以四肢厥冷 神衰欲寐 下利腹痛 脉微或无脉为辨证要点 第节温经散寒 1 适应证 温经散寒剂 具有温散阴寒 通利血脉的作用 适用于寒凝经脉及阴疽证 前者症见手足厥寒 或痛经 肢体痹痛 冻疮 血痹等 后者见脱疽 流注 痰核 鹤膝风等 2 组方特点 对寒凝经脉证常以温经散寒药如桂枝 细辛与养血活血药如当归 白芍等配伍组成方剂 而对阴疽证则

12、以温补营血 温肾填精药如熟地黄 鹿角胶等与温通血脉 祛散寒凝之肉桂 炮姜等为主组方 代表方如当归四逆汤 阳和汤 当归四逆汤 伤寒论 组成 当归三两 12g 桂枝三两 9g 去皮白芍三两 9g 细辛三两 3g 甘草二两 6g 炙通草二两 6g 大枣二十五枚 8枚 擘 方歌 当归四逆桂芍枣 细辛通草与甘草 温经散寒通血脉 血虚寒厥服之笑 功用 温经散寒 养血通脉 主治 血虚寒厥证 手足厥寒 或腰 股 腿 足 肩臂疼痛 口不渴 舌淡苔白 脉沉细或细而欲绝 方解 配伍特点 温通与补养并用 以温为主 既祛经脉之寒凝 又补已虚之营血 温而不燥 补而不滞 标本兼顾 辨证要点 本方是养血温经散寒的常用方 临床

13、应用以手足厥寒 舌淡苔白 脉细欲绝为辨证要点 类方鉴别 典型病案 王某 女 38岁 农民 以发作性双手指苍白 青紫 疼痛1年余为主诉于2002年1月6日来诊 门诊号0765 患者2000年冬季无明显诱因出现上症 遇寒冷则发作 取暖后渐缓解 每年冬季频发 发作短则数分钟 长则近1小时 发作时手指冰凉 麻木 有疼痛感 活动受限 在多家医院检查 排除结缔组织病 阻塞性动脉疾病 神经系统疾病等 曾注射脉络宁注射液 复方丹参注射液及口服中药 不详 治疗 无明显疗效 查体 无阳性体征 舌质淡红 苔薄白 脉沉细 冷水浸泡实验阳性 中医诊断 痹证 血虚寒痹 西医诊断 原发性雷诺氏综合征 给予基本方药当归四逆汤

14、加味 当归15g 桂枝9g 川芎9g 白芍9g 赤芍9g 细辛3g 木通9g 威灵仙15g 桑枝30g 防风9g 炙甘草9g 大枣5个 3剂 水煎服 头煎加水500ml 煎取200ml 二煎加水400ml 煎取200ml 服完3剂 症状发作减轻 无不适反应 继服6剂 症状大减 发作次数明显减少 再予6剂 症状偶有发作 无不良反应 又服6剂 症状不再发作 继服9剂至第二疗程完毕 一直未再发作 复作冷水浸泡试验阴性 随访直今患者未再发作 张国斌 当归四逆汤加减治疗原发性雷诺氏综合征31例 吉林中医药 2004 24 9 23 阳和汤 外科证治全生集 组成 熟地黄一两 30g 麻黄五分 2g 鹿角胶三钱 9g 白芥子二钱 6g 炒研肉桂一钱 3g 去皮 研粉生甘草一钱 3g 炮姜炭五分 2g 方歌 阳和重用熟地黄 鹿桂麻芥草炮姜 温阳补血散寒凝 阴证疮疡痈疽方 功用 温阳补血 散寒通滞 主治 阴疽 如贴骨疽 脱疽 流注 痰核 鹤膝风等 患处漫肿无头 皮色不变 酸痛不热 口中不渴 舌淡苔白 脉沉细或迟细 方解 配伍特点 温补营血 地 鹿 之中配以辛散温通 姜 桂 麻 芥 补而不滞 温而不燥 补不恋邪 散不伤正 辨证要点 本方为治疗阴疽的常用方 临床应用以患处漫肿无头 皮色不变 酸痛无热为辨证要点 谢谢