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1、机械通气患者的质量管理 北京大学第三医院张会芝 一 人工气道管理 重点 二 非计划性拔管预防三 质量安全的管理 重点 四 文字书写管理 内容安排 人工气道 artificialairway 是指将一导管经口 鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道 一 人工气道管理 重点 ArtificialAirwayManagement 一 人工气道的固定 二 气囊的管理 三 气道湿化 四 分泌物吸引 五 预防肺部感染 人工气道管理内容 气囊的作用密闭固定气道保证潮气量的供给防止口腔和胃内容物的误吸 二 气囊的管理 cuffcaring 目前临床多采用高容量低压气囊理想的气囊压力应小于毛细血管灌注压 25cm
2、H2O 气囊压力 每4 8小时监测气囊压力进食前监测气囊压力病人咳嗽时 气道痉挛时不要测压 气囊监测 气囊压力测定的方法一般临床常用的有 手捏气囊感觉法定量充气法气囊压力表测量法 气囊监测方法 是机械通气病人在选用大容量 低压型的气囊导管时选用 气囊充气一般5 10ml 而因病人个体及气管导管型号不同气囊充气量不一 亦不能精确气囊压力的大小 定量充气法 最小闭合技术 即气囊充气后 气时恰好无气体漏出方法 注气听漏气声再抽气 0 25 0 5ml 再听漏气声再注气 0 25 0 5ml 听不到漏气声为止 气囊充气量 利用气囊测压表可以科学的为机械通气病人气囊充气 放气 保证了护理工作的准确性 气
3、囊压力表测压 三 人工气道的湿化artificialairwayhumidification 保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物 易于吸引 人工气道湿化的目的 温度设置32 37 相对湿度95 100 湿化液无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量24小时不少于250ml 加热湿化器 雾化吸入 原则 小雾量 短时间 间歇雾化法 原理 射流原理 常用药物 糜蛋白酶 庆大霉素等 雾化吸入注意事项 无菌操作 雾化器安装在呼吸机送气管路上 剩余雾化液及时处理 及时观察雾化效果 吸痰的意义清除大气道分泌物 防止分泌物坠积保持呼吸道通畅 减少小气道阻力防止分泌物干结 脱落而阻塞气道流取痰标本 有利于痰液性质的观
4、察和细菌培养的准确性 四 分泌物吸引 suction 吸痰指征 正常听力距病人50cm左右听痰鸣音呼吸机高压报警听诊有痰鸣音患者要求吸痰 吸痰压力 机械通气病人护理中 安全有效吸痰的负压范围是10 7kPa 16 0kPa美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南 提到成人适合的负压范围是13 3kPa 20 0kPa 痰液粘稠度判断 度稀痰如米汤或白色泡沫样 度中度粘痰较 度粘稠 度重度粘痰明显粘稠呈黄色提示 应加强气道湿化 五 预防肺部感染 概念 通气机相关性肺炎 ventilator associatedpneumonia VAP 美国全国医院感染监测 Nationalnosocomiali
5、nfectionssurveillance NNIS 系统对VAP定义为 患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气 通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎 国外有文献报道 VAP的累计发生率为18 60 机械通气每增加1天 发生肺炎的危险性增加1 3 VAP发病率 常见危险因素 老年高龄应用抗菌药物和制酸剂口咽部定植细菌下移雾化器储水罐污染 预防感染 预防交叉感染 洗手 室内消毒等掌握正确的吸痰技术 要 待气管如血管 减少呼吸机管路不必要的 拆除 胃肠营养及管理半坐卧位30 45度监测感染的迹象 ICU患者50 的铜绿假单胞菌定植和25 的呼吸机相关性肺炎是由于
6、交叉感染所致 而肠杆菌MRSA的传播方式主要是经医护人员的手 洗手是预防医院感染最简单有效的方法 预防感染 口咽部定植细菌下移是呼吸机相关性肺炎最主要的发病机制口腔护理每天至少2次口腔护理液可根据口腔pH值选择定期做口腔细菌培养 预防感染 呼吸环路管理以7d更换1次为宜呼吸机管道内的冷凝水管理鼻饲时病人体位 床头抬高30 45度 鼻饲后保持30 60min 预防感染 定义非计划性拔管 Unexpectedextubation UEX 是指插管意外脱落或未经医护人员同意 患者将插管拔除 也包括医护人员操作不当所致拔管 非计划性拔管是ICU中常见的问题之一 病人将气管插管拔除或气管插管脱落气管插管
7、病人中UEX发生率为10 8 二 非计划性拔管预防 VAP发生率 国外 UEX的发生率大概为10 从2 8 20 6 不等 我国台湾省的一项调查显示 UEX的发生率高达22 5 其中91 7 属于自行拔管 而8 3 属于意外拔管 法国中西部重症监护医师协会 ARCO 10 8研究发现 患者故意拔管率高达87 5 UEX中防范重点应放在患者的故意拔管 UEX发生的时间分布特点 夜间发生率高于白天睡眠状态无意识拔管术后麻醉初醒状态和术后夜间4h内气管插管48h之内 未用镇静剂插管方式经口插管未采用适当有效的约束缺乏有力固定病人烦躁或意识不清而自主拔管护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉气管切开导管过短
8、等 拔管危险因素 损伤再插管困难再感染延长住院天数增加患者花费导致死亡 拔管危害 1 正确固定气管插管和气管切开导管 每班检查并及时更换固定用胶布和固定带2 保持病人脸部的清洁3 每日检查气管插管的深度4 对于烦躁和意识不清的病人 应用约束带约束病人双手 预防拔管的措施 5 呼吸机管道不宜固定过牢6 加强宣教 对于解释无效有拔管倾向的病人 应用镇静药 约束上肢 前胸7 对每一例UEX分析原因及后果以加强护理人员的责任心 预防拔管的措施 三 质量安全管理 一 专业组 二 护士长访视制度 三 护士长带班制 四 危重患者亚类管理 五 安全目标管理 六 记录书写管理 重病人护理质量 重病人特点 病情危
9、急多变 护理过程复杂 其家属情绪急躁 医学知识缺乏 期望值高 成为医疗纠纷的高发群体 多数较大的医疗纠纷都发生在危重病人身上 故危重病人护理质量是护理质量管理的重点与难点 专业组成立背景 护士素质的提升 专业知识 技术含金量增加 护理人员专业化行为能力 护理人员所具备的职业素质和专业技能 与护理专业特定行为或行为标准的吻合程度 专业组成立背景 2003年ICU和CCU首批被认证为北京地区ICU专科护士临床教学基地2006年RICU 急诊被认证 专业组到底发挥什么作用 护士专业素质培训疑难问题讨论个案护理交流护理专业指导 使用呼吸机 对外交流国际化护理沙龙技术操作标准 规范的修订 专业组发挥的作
10、用 护士专业化行为能力提高管理者 专科护士发挥专业特长护理重症患者的水平提高患者安全 专业组发挥的作用 护士专业化行为能力提高管理者 专科护士发挥专业特长护理重症患者的水平提高患者安全 二 护士长访视 护理部科护士长病房护士长 三级访视 二 护士长访视 危重病人访视制度 访视范围 根据分级护理标准访视内容 根据交接班制度和查对制度访视要求 护士长访视作用 质量上有把关业务上有指导 三 护士长带班制 急诊 ICU 1名科护士长7名带班护士长 1名科护士长5名带班护士长 明确责任分工 三 护士长带班制 化解矛盾 促进医患和谐降低护士心理压力降低风险提高服务质量 待解决的问题特级护理的危重病人病情相
11、同吗 监护病房护士的专业行为能力一样吗 病人的分类 护士分层 能级对应 控制成本 动态调整 什么样的人负责什么样的事 合理安排护士人力 确保危重病人的护理质量 四 危重患者亚类管理 一级护理分成4个亚类管理I级A 病情危重或大手术 I级B 年老体弱卧床 I级C 混合型 I级D 病人能自理但病情需要观察 监控基础护理落实情况 满足了不同病人的不同需求 四 危重患者亚类管理 四 危重患者亚类管理 护士个人潜质得以极力发挥 经验多能力强的 负责危重病人的护理 有利于自主性的提升 危重病人质量得以保证 五 安全目标管理 1 严格执行查对制度 准确识别患者身份2 安全用药3 严格执行在特殊情况下医务人员
12、之间的有效沟通程序 做到正确执行医嘱4 防范与减少患者压疮发生5 主动报告不良事件 五 安全目标管理 落实核心制度 查对制度交接班制度分级护理制度等 五 安全目标管理 实施三级管理对有压疮高危因素的病人填写危险因素评估表 采取预防措施防止压疮的发生对已发生的压疮进行评估 记录压疮的部位 面积 程度 在压疮模型图上标明 填写压疮上报表 上交护理部 并发症 意外事件预防 压疮 跌倒 四 记录书写管理 及时性问题 及时性包括 及时发现病情 及时报告 及时处理 及时执行医嘱 及时记录 在抢救危重病人过程中 因繁忙和疏忽而未能及时记录 病历书写基本规范 试行 第九条规定 因抢救危重患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6h内 谢谢
