心电图 心电向量与心肌缺血

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1、1 心电图三基考前复习 2 心电图波段的统一命名 临床常用 3波 P波 QRS波 T波 2段 PR段 ST段 2间期 PR间期 QT间期 3 心电图导联体系 leadsystem 心电图导联 记录人体心电图的电路连接方法 常规12导联体系 Einthoven创设 国际通用 包括 6个肢体导联I II III aVR aVL aVF 6个胸导联V1 V2 V3 V4 V5 V6 4 常规12导联体系 1 肢体导联 limbleads 电极放置 右臂 R 左臂 L 左腿 F 双极肢体导联 I II III 又称标准导联 意义 反映所测的两肢体间电位差的变化 加压单极肢体导联 aVR aVL aVF

2、意义 主要代表检测部位的电位变化 导联轴 某导联正负两电极之间的假想连线 称为该导联的导联轴 方向从负极指向正极 5 标准导联连线方式 连接正极负极I左臂右臂II左腿右臂III左腿左臂 左臂 右臂 各反映左肩 右肩的电位 左腿 右腿 均反映身体下部的电位 标准导联只反映两电极之间的电位差变化 导联轴 由负极指向正极 6 加压单极肢体导联连线方式 连接正极 探查电极 负极 无干电极 中心电端 aVR右臂左臂 左腿aVL左臂右臂 左腿aVF左腿右臂 左臂 无干电极 探查电极 7 Einthoven三角 Einthoven假设 肢体导联电极连接位置是左臂 右臂及左腿 连接三点组成等边三角形 心脏电偶

3、位于其中心 III II I 标准导联I II III的导联轴平行移动 可相交于三角形中心 与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心 8 肢体导联额面六轴系统 将6个肢体导联的导联轴 保持各自的方向 平行移动到中心 再将其尾端延长作为该导联的负导联 组成额面6轴系统 Bailey六轴系统 6个导联轴均匀分布 每两个相邻的导联轴夹角30度 记录前额面 上下 左右方位 的心电向量 上 下 左 右 9 2 胸导联 CHESTLEADS 胸导联为单极导联 连线方式 胸壁上某点连探查电极 3个肢体导联电极各连一个5000 的电阻 再一起接为无干电极 10 胸导联从水平面 前后 左右方位 上观察心电向量 后

4、前 右 左 11 胸导联探查电极放置的部位 12 心电图的测量和正常数据一 心电图测量 定走纸速度 25mm s定标准电压 1mV 10mm 1mm 0 1mV 1mm 0 04sec 40ms 13 一 测量心率 心率 次 分 60 R R 或P P 间距 注 心律不齐时 应取数个R R间距的平均值计算 二 测量振幅 确定测量参考水平 P波以起始前的水平线为准 QRS J点 ST段 T U波的高低 以QRS起始部 点 水平线为准 14 测量各波段时间 1 各波时间 从波形起点内缘到终点内缘 2 单导联心电图仪记录的测量 P QRS波以最宽大的为准P R间期测P宽大且有Q的导联Q T间期以最长

5、的Q T为准 在12导联中选1个导联测量3 12导联同步心电图仪记录的测量 P QRS波各波最早的起点到最晚的终点P R间期最早的P波和最早的QRS波的起点Q T间期最早的QRS波起点到最晚的T波终点 在12导联中选不同的导联测量 15 测量平均心电轴 1 平均心电轴 指在前额面内QRS波电轴的方向 是心室除极过程中全部瞬间向量的综合 反映心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向 主要 和强度 电轴偏移的诊断 电轴正常 左偏 右偏 16 2 表示方式 以平均心电轴与I导联正侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向 0 I III 平均心电轴 17 3 平均心电轴测量方法 1 准确测量法 OA OB

6、18 平均心电轴测量方法 2 目测法 3 查表法 测算I III导联QRS振幅的代数和值 直接查表 根据I III导联QRS的主波方向 简要判断 箭头表示QRS主波方向 19 平均心电轴测量方法 2 目测法 3 查表法 测算I III导联QRS振幅的代数和值 直接查表 根据I III导联QRS的主波方向 简要判断 箭头表示QRS主波方向 20 4 平均心电轴临床意义 心电轴偏移的影响因素 心脏解剖位置 质量传导系统功能 状态年龄 体型常见病变 电轴左偏 左心肥大 左前分支阻滞电轴右偏 右心肥大 左后分支阻滞 21 测量心脏转位 测量方法 自心尖向心底 沿心脏长轴 观察 心脏沿长轴出现的转位 逆

7、钟向转位 顺钟向转位 R S 正常见于V3或V4 出现在V1或V2 出现在V5或V6 22 心脏转位的临床意义 反映心电位的变化 可见于正常人见于心室肥厚 逆钟向转位 左心室肥厚顺钟向转位 右心室肥厚 23 二 正常心电图波形特点和正常值 一 分析对像 P QRS T u波P R间期 Q T间期S T段 二 分析内容 形态 时间 振幅 三 熟记正常值范围 24 正常心电图的一般规律 P波形态 I II aVF V4 V6直立 aVR倒置 时间 1 分布规律 V1到V5R波逐渐增大 S波逐渐减小 aVR 0 5mV aVL 1 2mV aVF 2 0mV 低电压 所有肢导联峰峰距离均不能 0 5

8、mV 所有胸导联峰峰距离均不能 0 8mV Q波 振幅 同导联R波的1 4 时间 0 04sec V1 V2无q波 偶可QS波 25 正常心电图的一般规律 ST段任一导联不能下移0 05mV 上移 V1 V2不超过0 3mV V3不超过0 5mV V4 V5 V6及肢体导联不超过0 1mV T波形态 T波和QRS主波方向一致 如TV1向上 则TV2 V6不应向下 振幅 不应低于同导联1 10 胸导联可高达1 2 1 5mV Q T间期应以心率矫正 Q Tc QT R R 0 44sec u波与T波方向一致 V3较为明显 增高见于高血钾 26 第三节心房 心室肥大一 心房肥大 心电图上表现的特点

9、 P波 振幅 宽度 形态发生改变产生的机制 心房扩大导致 心房肌纤维增长变粗 房间传导束牵拉损伤 27 一 右房肥大 rightatrialenlargement P波高 尖1 PII III aVF 0 25mV 肺型P波 P pulmonale 2 PV1P 如直立 0 15mV P波时限无何变化 因右房除极时间虽沿长 但与正常时除极在后的左房时间重叠 28 RA肥大ECG PII III aVF 0 25mV 肺型P波 P pulmonale 29 二 左房肥大 leftatrialenlargement P波增宽 双峰型1 PI II aVR aVL 0 12s双峰间距 0 04s 二

10、尖瓣型P波 2 PV1先正后负PtfV1 0 04mm s PtfV1 P波终末电势 负P宽度 mm 负P深度 s 除极在后的左房发生时间延长 30 LA肥大ECG P波增宽 双峰型 P波终末电势 PtfV1 0 04mm s 31 三 双心房肥大 P波增高 增宽 兼有左 右心房大的特点 P波 0 12sP波 0 25mVPV1高大 双相 32 二 心室肥大 心室肥大的ECG表现 电压增高 QRS波时间延长 复极顺序改变 产生机理 心肌肥厚 心脏综合向量发生改变 诊断的局限性 左 右心室向量相反 可能互相抵消 其他原因也可引起类似的ECG改变 33 一 左室肥大 leftventricular

11、hypertrophy 心室除极向量中 左室占优势 左胸导联R波增大 右胸导联S波加深 34 左室肥大ECG表现 1 QRS波群电压增高 RV5或V6 2 5mV RV5 SV1 4 0mV 男 3 5mV 女 RI 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV RI SIII 2 5mV 2 电轴左偏 3 QRS波群时间延长达0 1 0 11s 4 在R波为主的导联 ST 0 05mV T波低平 双向或倒置 电压增高 ST T改变 称左室肥大伴劳损 35 左室肥大ECG诊断分析 电压增高是必要条件 但单纯电压高特异性差 年轻 体壮 胸壁薄也可电压高 电轴左偏和QRS时限延长只起辅助

12、 参考作用 不能独立诊断 ST T改变可见于许多情况 不能独立诊断 符合条件越多 超过标准值越大 诊断可靠性越大 36 二 右室肥大 rightventricularhypertrophy 正常时右室壁厚度仅为左室壁的1 3 右室肥厚达一定程度 才显示综合向量中右室优势 右前偏上 左胸导联R波加大 右胸导联S波加深 37 右室肥大的ECG表现 1 电压改变 R S V1 1 V51 05mV aVR中正波 负波 1 RaVR 0 5mV 2 电轴右偏 90度 3 V1 V2伴ST T改变 右室肥大 劳损 慢性肺心病 V1 V6均为rS型 极度顺钟向转位 38 右室肥大ECG诊断分析 ECG诊断

13、右室肥厚 敏感性差 一但出现典型右室大ECG表现 肥大已相当明显了 QRS形态和电压改变 以及电轴右偏 诊断价值大 各类改变出现项目越多 超出正常范围越大 诊断准确性越高 39 三 双室大 三种可能ECG表现 1 ECG大致正常 双室电压同时高 增加向量互相抵消 2 ECG单侧心室肥大 一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大 3 ECG双侧心室肥大 ECG左室大明确 但电轴右偏 40 双室大ECG表现 左胸导联电压高 电轴右偏 RV1高 41 心肌缺血与ST T改变 心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足 心肌缺血心电图 缺血区相关导联ST T改变 原因 心室复极异常延迟 可分为 损伤型和坏死型 42 心肌

14、缺血导致复极异常 正常时心肌复极 心外膜心内膜推进 缺血时心肌复极 缺血处心肌复极延迟 心内膜下心肌缺血 该处心肌复极更加推后 心外膜下心肌复极向量失去抗衡 致使T波向量突出 形态高尖 心外膜下心肌缺血 该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后 心肌复极顺序逆转 出现与正常方向相反的倒置T波 复极方向 T波向量 探查电极 43 心肌缺血损伤型复极异常 ST向量由正常心肌指向损伤心肌 探查电极 心内膜下心肌损伤 ST向量背向探查电极 ECG上ST下移 心外膜下心肌损伤 ST向量对向探查电极 ECG上ST上抬 44 心肌缺血损伤型复极异常 45 二 心肌缺血性ECG改变的临床意义 缺血性ECG T波

15、 ST段 改变 单独或联合出现 典型心绞痛发作 常伴发作性ST T 持续性ST T改变 常为慢性冠脉供血不足 变异性心绞痛 冠脉痉挛 常为发作性ST段抬高 T波高耸 急性严重缺血表现 46 常见的缺血时ST T变化图形 T波 低平 负正双向 倒置 冠状T波 倒置深尖 双肢对称 缺血 梗塞 ST段 压低 水平型或下斜型 47 三 ST T改变的鉴别诊断 1 ST T改变的其他原因 心肌病 心肌炎 心瓣膜病 心包炎 电解质紊乱 低K K 药物 洋地黄 奎尼丁 植物神经功能失调 48 ST T改变的鉴别诊断 2 继发性ST T改变 心室肥大 束支传导阻滞 预激综合症 ST T改变继发于心室除极的改变

16、 原发性T波改变 原发于心肌缺血所致的心肌复极改变 3 T波电张调整性改变 人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变 49 急性心肌梗死动物试验观察 钳紧几分钟内 T波倒置 松钳后恢复直立 心肌无组织学改变 钳紧时间延长 ST抬高 呈单向曲线 松钳恢复 心肌仍无组织学改变 持续钳紧 R波变成QS形 松钳也不恢复 心肌有组织学坏死 心肌梗死 myocardialinfarction 一 基本图形及机制 50 急性心肌梗死三种基本类型ECG图形 1 缺血型 T波改变2 损伤型 ST改变3 坏死型 Q波 或QS波 51 1 缺血型 改变 缺血最早出现在心内膜下 相关导联上T波高尖 缺血使心肌复极延长 ECG QT间期延长 52 2 损伤型 改变 缺血时间延长 程度加重 相关导联出现ST段抬高 急性心肌梗死多为透壁性 53 ST抬高机制的两种解释 A 损伤电流学说 正常心肌充分极化 损伤心肌极化不足 损伤电流背向探查电极 等电位线 T P 相对下移 除极完毕 全部负电位 无电位差 ST段相对抬高 B 除极受阻学说 正常心肌除极完毕呈负电位 损伤心肌除极受阻仍为正电位 电位差ST向量由正常心肌指向损伤