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1、2015年护理质量与安全管理实施方案强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，努力创建护理质量零缺陷，护理服务零投诉目标要求，以创三甲医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进医院护理技术水平、管理水平不断提升。一、完善护理质量管理体系，培养精良的护理质量管理队伍1、完善分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会成员名单，下设6个护理质控小组和2个护理专科技术质控小组，明确工作职责，落实工作内容。6个护理质控小组：1）护理安全管理组：科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度的落实、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护士仪表仪容、
2、各班职责落实、三类药品管理、科室常用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、科室培训计划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。2）急危重症护理质量管理：包括急救物品完好状况、护理级别的落实，病人清洁、体位、床单位，各种管道护理，呼吸道及皮肤护理，安全用药护理，健康教育效果，标本采集、陪送检，病人安全管理，责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反应应急处理知晓度等。 3）护理文件书写质控组：病区各种护理文书，交班报告、输液卡、吸氧卡及其他护理工作记录本等。4）优质护理服务质控组：包括护士规范礼仪、优质护理服务细则落实效果评价等。5）职业安全及护士维权控制
3、质控组：病区清洁消毒规范，治疗操作中的消毒隔离规范，床旁隔离措施，医废管理，各种仪器管道的处置，一次性用物管理，治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重点科室护理质量督导、护士维权等等。6）教学及科研培训质控组：包括科室继续教育能级护士培训效果、带教组织、计划及活动记录，临床带教排班实况，带教老师资质，现场教学活动，实习生对临床带教的满意度；科室护理科研实施、完成情况。2个专科护理技术质控小组：1） 压疮/伤口防治管理小组：全院压疮、失禁、伤口高危病人评估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等2） 规范静脉治疗护理小组：全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人PIC
4、C技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。2、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，与护理部签订2015年度护理安全目标责任书，科室按标准成立护理一级质控小组，明确职责，落实到位，有质控记录可查。3、采取以科室一级质控为核心，片区护理督导二级质控为关键、院级随机质控为重点的三级质控模式，达到全院护士自觉规范执业目的。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版三级综合医院评审标准实施细则，在2014年护理质量评价标准的基础上，各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果评价。修订护理质量目标检查细
5、则，增加护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。2、制定科室一级护理质控记录本，规定质控内容、质控频次、记录格式要求，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现护理持续改进效果。三、完善并按期完成以下护理质控目标：一）结构指标：1.科室管床护士与病床比例平均1:0.4，逐步优化2.临床护士占全院护士比例95%3. 护士离职率5%二）过程指标：1）分级护理指标：1.基础护理合格率100%（合格标准90分）2.特、一级护理合格率95%（合格标准为90分） 3.护理文件书写合格率95%（合格标准为90分）4.健康教育覆盖100%，知晓率95%2）安全指标：1.患者身份识别执行率10
6、0%2.护理人员规范洗手率95%，依从性95%3.压疮.坠床.跌倒每月有汇总.分析和整改（每月患病率）4.护理不良事件主动报告制度知晓率100%5.护理核心制度知晓率95%6.高危患者入院跌倒.坠床.压疮风险评估率100%7.患者院内转运交接正确执行率100%8.外科手术标记符合率（手术室每月汇总）9.导管、血管、导尿管相关性感染发生率（每月汇总）10.输液、输血反应发生率（每月汇总） 3）护理管理指标：1.药品规范管理达标（高危药品合格标准100分）2.护理人员行为规范合格率100%3.急救仪器.设备.药品完好率100%4.护理人员“三基考核合格率达100%（合格标准为80分）5.无菌物品合
7、格率100%6.护士仪表规范率100%7.优质护理服务覆盖率 100%8.优质护理服务达标 （合格分90分） 三）结果指标 1.住院病人对护理工作满意度95%（科室每月） 2.护士满意度80%（护理部完成，每年两次） 3.护理不良事件发生数及伤情认定、分析整改（每月汇总） 4.常见护理操作并发症发生数、后果、分析整改（每月汇总） 5、出院病人随访率60%三、具体实施方案：按照等级医院评审标准要求对临床科室及重点门质量严格控制，调整吸收年轻护士长纳入医院护理质量安全管理小组，实行三级护理质量控制网络体系并保持良性运转，开展护理安全工作督导检查。依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责
8、任，细化修订院、科、病区质控组成员工作职责和目标任务，对重点部门、关键环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行。结合护士长管理培训教材定期举办质量小组成员管理知识培训。 一）三级护理质量控制网络体系任务分工： （1） 三级质控：护理质量管理委员会（含护理部质量管理小组）1）人员组成： 组长：薛长虎（主管护理院领导） 副组长：鱼丽荣（护理部主任） 组员：陈宁君、朱海云、焦芳霞、范惠、王静、杨琼、杨秋凤、朱爱群、欧阳雪倩、高娟、张晓哲、杨雅婷、宋妮、成歌。必要时邀请医务科、器械科、人事科、医保农合科、总务科、院感科等职能科室管理人员共同参与，协同解决护理问题。 2）职责：1、 制定护理质量目标。
9、审核护理技术规范和标准，制定护理质量考核办法及考核细则。2、 审核确定护理部制定的护理质量关键监测指标、范围的合理性，确定年度护理质量改进的优先项目和范围，并监督实施。3、 对各片区、各病区护理质量实施计划落实情况进行不定期和定期抽查、评价。4、 定期召护理质量专题会议，对难点问题协调、指导解决，存在问题进行原因分析，提出可行整改措施。5、 定期对护理质控骨干护士进行管理知识培训，提高质量安全意识。6、 定期评价护理不良事件、缺陷，对护理风险趋势进行分析和讲评，提出改进和预防办法。3） 工作内容：1、 常规督导：A、 每月选取护理质量评价项目2-3项对全院科室进行督导检查B、 按照PDCA循环
10、对护理质量结果进行全面梳理和评价，重点关注C、D条目的专项整改，体现持续改进。C、 对护理热点、难点问题及护理敏感指标（如夜班护理巡查、压疮、坠床、自杀倾向病人防护等）可单项督查。2、 强化管理培训，改善护理品质：A、 加强培训、强化质量意识：每月利用护士长例会、护士大会进行护理科学管理新方法培训。B、 强化科学管理：按照评价标准，根据我院现状对原有护理质控小组成员进行优化改组，督导科室积极开展QCC质量品管圈，对科室首优护理问题按照PDCA循环进行时段性整改。结果上报护理部审核。4） 督导方法：1、 每两月召开一次护理质量管理委员工作会议，分析问题，研究解决护理质量改进相关事宜。2、 每年与
11、各片区及各病区签订护理质量安全管理目标责任书，每季度定期督导目标任务落实情况，进行护理指标分析、整改、评价，形成书面总结备案。3、 采用护理部每周不定期、值班护士长专项督查、节假日高级护士长巡查、科级护士长常态化检查相结合巡查方式，重点关注薄弱环节、重点时段、重点护士、病人质量监控。4、 每月一次护士长质量安全分析讨论会；每半年召开护理不良事件报告会建立警示教育。（2）二级质控：片区护理质量管理小组 片区护理质量管理小组是全院护理质量管理监控骨干力量，是质量管理体系的重心，必须建立专职片区护理督导层面，建立有片区护理督导和辖区护士长组成的质控团队。1）人员组成组长：各片区护理督导（成立内、外、
12、门急诊、分院4个片区护理督导）组员：本辖区护士长、高年资骨干质控护士2）职责：1、 组织制定本片区护理技术规范和标准，呈报护理部审核。2、 确定本片区护理质量关键监测指标及年度改进优先项目，组织实施并评价。3、 每月对辖区科室质量和护士长进行考核评价，帮助科室查找原因及改进意见。上报护理部进行全院讨论。4、 参与本辖区护理不良事件处理，对重大事件组织本辖区及时讨论，上报护理部在全院进行警示教育。5、 负责本辖区护士安全、质量培训、教育、评价考核，提高安全质量意识。3） 工作内容及督查方法：1、 常规督导：A、 每天巡查、每周专项督查，每月全面督导检查。B、 对薄弱护士长或问题多科室采用蹲点指导
13、检查方法。2、 专科培训：按照评价细则对片区护士进行质量标准、专科护理、急救技能、紧急预案、患者安全标准、沟通技巧、药品管理等内容培训，采取应急演练、案例分析、主题查房、情景教学等方法，提高护士知晓率和执行率。3、 跟进科室QCC质量活动进程，评价整改效果。A、 护理追踪检查路径八步法：1、到科室抽病例：住院时间长，病情危重复杂、涉及科室多、专科特点明显。2、查阅病历，熟悉病人基本情况：诊断、入院时间、手术前体征、麻醉方式、术后意识状态、管道、自理能力评估情况，有无坠床、跌倒、压疮、深静脉血栓等等。3、查看病人：采取一看二问三观察方法。一看：床头卡、病人一般情况、精神状态、卧位、皮肤、床铺整洁
14、度、管道、有无护栏、三短四洁情况等。二问：问病人对诊断、病情、用药、康复要领、责任护士、护士长知晓度，问病人上厕所、洗簌、饮食由谁护理、问病人对压疮、跌倒、坠床等危险因素防护方法的了解程度等。三观察：观察病人状况、康复用具是否齐全会用、卫生间防滑应急设施、垃圾是否有混装、隔帘、开关、氧气、吸引装置是否完好等内容。4、提问护士：病情8知道，护士岗位职责、岗位级别、资质、管床情况、培训情况（院科）、排班模式、绩效考核、职称晋升、科室评优评先、本人是否参与机动护士库等内容。5、查看排班表：考核扁平化包病人情况，高年资护士值夜班情况、护士排班意愿的满足、工作量登记、护士分层等。6、查看绩效：查阅科室绩
15、效分配签名表，问护士绩效方案的知晓度，重点关注优绩优酬、同工同酬、分层管理、质量考核在绩效中的体现。7、访谈护士长：病区基本情况，开放床位数、实际病人数、各层级护士数、床护比、当天上班护士数、危重病人基本情况，考核护士长对护理规划、年度计划要点、护理管理目标、优护目标、内涵的理解掌握、执行程度，对护理不良事件上报流程的执行、理解情况。8、考核护士：护理核心制度应知应会、落实情况、紧急风险技术、内容的掌握、职业防护的执行、院感指标的执行、操作的规范性、护理不良事件上报流程、科室有无有效分析和整改、危急值报告制度的落实情况等等。（3）一级质控：病区护理质量管理小组是护理质量管理的基础，是各项护理规章制度落实的具体实施者和验证者。1）人员组成： 组长：病区护士长组员：病区护理N2级以上骨干质控护士3-4名。2）职责：1、 在片区护理督导指导下，自主开展护理质量监控活动，每名质控员负责1-2项护理质量监控指标内容。2、 每周对科室每一名护士工作进行动态考核、评价记录并在下一周护士例会进行反馈。3、 每月对科室护理工作进行全面质量督导检查、分析、汇总、总结，上报科护士长提出改进意见和建议，为全院护理质量持续改进提供依据。4、 负责科
