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1、实验诊断学 实习三骨髓细胞学检查 目的要求 1 熟悉骨髓细胞学检查的临床意义 2 熟悉正常骨髓象特征 3 观察正常骨髓涂片 初步辨认各阶段细胞 4 了解常见血液病骨髓象主要特征 实验步骤 1 示教 骨髓细胞学知识复习 区别细胞形态的要点2 操作 1 观看正常骨髓片 2 观看常见血液病骨髓片3 总结及病例分析 一 知识复习及示教 What 什么是骨髓细胞学检查 Why 为什么要做骨髓细胞学检查 How 怎样做 怎样识别及阅读骨髓细胞学报告 骨髓细胞学检查 what 获取患者的骨髓液 通过骨髓液的涂片 了解骨髓细胞数量及形态特征 其异常对血液系统及相关疾病的诊断和治疗具有重要意义 临床过程准备定位
2、麻醉 穿刺取髓 涂片送检 染色读片 发报告 骨髓检查适应症和禁忌症 why 适应症 1 帮助诊断造血系统疾病 白血病 贫血 血小板减少性紫癜 白细胞减少等 2 诊断骨髓转移癌 脂质代谢障碍性疾病如尼曼 匹克病 Niemann Pick 戈谢病 Gancher 等 3 帮助诊断某些感染性疾病 疟疾 黑热病 组织胞浆菌等 4 协助诊断疑难杂症 不明原因的发热 贫血 肝脾淋巴结肿大 骨痛等禁忌症 血友病或其他类似病变 骨髓片的阅读方法 低倍镜检查 了解取材 涂片及染色情况 判断骨髓增生程度 计数巨核细胞 油镜检查 有核细胞分类计数及观察形态有无异常 计算粒红比观察有无特殊细胞 寄生虫 组织胞浆菌描述
3、成熟红细胞形态 1 骨髓增生程度的分级骨髓增生程度成熟RBC 有核细胞有核细胞数 HP常见原因增生极度活跃1 1 100急慢性白血病增生明显活跃10 150 100白血病 增生贫血增生活跃20 120 50正常骨髓或某些贫血增生减低50 15 10再障 MDS增生严重减低200 1 5再生障碍性贫血 增生活跃 正常骨髓 1 20 增生明显活跃 1 10 增生极度活跃 1 1 增生减低 1 50 增生极度降低 1 300 2 观察巨核细胞低倍镜上下左右浏览全片计数总数 换油镜分类 尤其要注意边缘及尾部 同时注意巨核细胞和血小板的形态有无异常 正常值 1 5cm 3cm单位面积的涂片中有7 35个
4、巨核细胞3 注意有无特殊细胞如异常组织细胞 转移癌细胞 Gaucher细胞 Niemann Pick细胞等 低倍镜选择有核细胞分布均匀 着色良好体尾交界处换油镜进行细胞分类计数及形态观察 1 有核细胞分类计数油镜下连续分类200个或500个有核细胞 按系 阶段分别计数 计算出各系细胞及其不同发育阶段细胞所占有核细胞总数的百分比 2 计算粒红比例 各阶段粒细胞的百分比总和各阶段有核红细胞的百分比总和 注 巨核细胞单独计数 异常细胞不计入其中 另作描述 3 观察细胞形态观察各系细胞的形态有无异常 有无特殊细胞或寄生虫 二 油镜观察 细胞分类计数 多能干细胞髓系干细胞淋巴系干细胞红系祖粒 单系祖巨核
5、系嗜酸粒嗜碱粒B淋巴T淋巴原红原粒原单原巨原粒原粒原B淋原T淋幼红幼粒幼单幼巨嗜酸幼嗜碱幼B幼淋T幼淋网红成熟粒单核巨核嗜酸熟嗜碱熟B淋T淋红细胞巨噬血小板肥大浆细胞 胞体胞质胞核大小外形量色颗粒核仁大小染色质粒系大变小圆或椭少到多深 浅蓝无到有有到无大变小由疏松早大原变浅红到致密红系圆同粒同上同粒无同粒淋系同粒圆不定透明天蓝少同粒单系同粒渐不规则同粒浅灰蓝无到有同粒巨系小变大渐不规则同粒同粒同上同粒浆系同粒圆或椭同粒浅灰蓝变深蓝同粒 血细胞发育中形态演变规律 由原始到成熟 形态学演变规律 血细胞生长发育规律 红细胞 Erythrocytes 形态学演变规律 lymphoblasts Smea
6、rofBM 内容 形态 lymphoblasts prolymphocyte megakarioblast SmearofBM 内容 巨核 Granularmegakaryocyte Megakaryocyte 产板 promonocyte Promonocytes Monoblast SmearofBM 内容 单核 Monocytes 浆细胞 plasmacytes SmearofBM 内容 形态 粒 红比值 粒系与有核红细胞的比值正常2 4 1正常粒红两系平行增减 M7orAA粒红两系不变 MM ITP 骨髓转移癌增高 5 1ANLL CML 类白 纯红再障减低 2 1粒缺 增生性贫血 M
7、DS 粒系 有核红 SmearofBM 内容 粒 红比值 常见血液病骨髓 急性白血病慢性粒细胞白血病缺铁性贫血再障性贫血巨幼细胞性贫血 急性白血病 概念 造血祖细胞在增殖发育过程中发生一系列的基因改变 从而使造血祖细胞的增殖失去调控和进一步分化的能力 病理 大量某一阶段原始造血细胞大量增殖 集聚在骨髓和外周血中抑制正常造血细胞临床症状 病理骨髓 急性白血病 增生极度活跃某一阶段原始细胞增多POX染色 慢性粒细胞白血病 概念 一种造血干细胞恶性克隆性疾病 病理 造血干细胞克隆性改变t 9 22 q34 q11 22号染色体上异常融合基因 BCR ABL 费城染色体 P210蛋白生成 酪氨酸激酶活
8、性明显增强细胞凋亡减少 造血细胞粘附能力下降 大量入血临床症状 病理骨髓 慢性粒细胞白血病 增生极度 明显活跃 各阶段粒细胞增多 以中晚杆为主 嗜酸嗜碱增多 缺铁性贫血 概念 由于体内铁缺乏 摄入少或失去多 引发的贫血 病理 铁缺乏Hb合成减少红细胞形态改变 破坏增加 功能下降临床症状 病理骨髓 缺铁性贫血 增生活跃或明显活跃 中幼红灰紫色 边缘毛状 无核红体积小 中心淡然明显 甚至呈环形血片中红细胞环形 巨幼细胞性贫血 概念 由于叶酸和VitB12缺乏引起的血细胞DNA合成障碍所致的一种贫血 病理 营养缺乏 细胞DNA合成障碍造血细胞受累 细胞核 浆发育失衡 细胞核分化落后于细胞浆细胞体积变
9、大 呈巨幼变破坏增多 出现临床贫血症状 病理骨髓 巨幼贫血 血涂片中红细胞大小不一 大卵圆红细胞增多 中性粒分叶过多 增生明显活跃 幼红增多 出现巨红细胞 成熟红中心淡染消失 巨晚幼 杆状粒 分叶粒细胞分叶多 再生障碍性贫血 概念 由于物理 化学 生物等因素导致的造血干细胞量的减少及质的异常 病理 骨髓造血干细胞减少骨髓功能衰竭 增生低下全血细胞减少临床症状 病理骨髓 再生障碍性贫血 增生 极度 减低 红系 粒系 巨核系细胞明显减少 淋巴细胞 浆细胞 组织嗜碱细胞 网状细胞 脂肪细胞等非造血细胞增多 并成堆出现 非造血团 PAS redgranulesinthecytoplasm POXsta
10、in intensiveblue blackgranulesincytoplasma NSE Blackprecipitationincytoplasma Smear 内容 细胞化学染色 Ringedsideroblasts铁粒 10个并绕核 2 3 SmearofBM 内容 细胞化学染色 外铁 外铁 外铁 外铁 二 操作 1 观看正常骨髓片 2 观看常见血液病骨髓片 血细胞生长发育规律 三 总结及病例分析 1 骨髓细胞发育形态学演变规律 2 细胞 红系 早 中 晚幼粒 辨认 骨髓增生程度 粒红比的判断方法 Auerbody POX NSE染色 3 常见异常骨髓象 主要 特征性表现 急性白血病
11、 慢粒 缺铁贫 巨幼贫 再障等 4 慢粒与类白血病反应的区别 待掌握内容 急性白血病 AcuteLeukemia AL FAB分型诊断要点 FAB 主要基于骨髓细胞形态和细胞化学染色1 原始细胞达到30 或早幼粒等 ANC 所有有核细胞 WHO分型 原始细胞达到20 2 常增生明显或极度活跃 亦有低增生 其他系造血受抑MICM分型 形态学 免疫学 细胞遗传学 分子生物学 ANLL M0 M7 ALL L1 L3 细胞化学染色 以细胞形态学为基础 根据化学反应原理 将骨髓涂片按一定程序染色 然后在显微镜下观察细胞化学成分及其变化的一种检查方法 PAS redgranulesinthecytopl
12、asm POXstain intensiveblue blackgranulesincytoplasma NSE Blackprecipitationincytoplasma Smear 内容 细胞化学染色 急粒急单急淋M6POX or PAS or 细而均匀细而均匀粗块状NSE or NSE不被抑制被抑制 NaF 强阳性 阳性 弱阳性 阴性 POX 过氧化物酶PAS periodicacid Schiff 过碘酸Schiff 糖原染色 NaF 氟化钠 NAE NSE 醋酸萘酚酯酶 非特异性酯酶 细胞化学染色 细胞遗传学 重现性染色体异常 方法 G 显带 FISH 荧光原位杂交 分子生物学 基
13、因异常 方法 RT PCR NorthernBlot等 t 8 21 AML1 ETO AML M2 一部分 预后好 t 15 17 PML RARa AML M3 绝大多数 好 t 9 22 BCR ABL ALL 一部分 差 费城染色体CML 绝大多数 inv 16 免疫表型 具体内容了解 T CD2 CD7等B CD10 CD19等M CD13 CD33等 急性白血病的其他诊断手段 JAK2V617F 用于诊断骨髓增殖性疾病 肿瘤 MPD MPN 真性红细胞增多症 VP 原发性血小板增多症ET 原发性骨髓纤维化 PMF 骨髓涂片 骨髓活检 后者主要用于原发性骨髓纤维化 再障 肿瘤骨髓转移
14、或浸润等的诊断 尤其怀疑骨髓取材不良时 刘某某 女 28岁 因头昏乏力半个月 伴发热2天入院 查体 T38 贫血貌 皮肤散在出血点 胸骨压痛 左下肺少许湿啰音 腹软无压痛 肝脾未及 血常规 HGB100g L WBC22 109 L N0 45 PLT30 109 L 胸片 左下肺感染 骨髓报告见单 问题 该病人最可能的诊断是什么 为什么 还要作何检查 急性粒细胞白血病M2肺部感染 M ICM 细菌学等 病例一 病例二 胡某某 男 32岁 因疲乏无力 左上腹饱胀2个月入院 查体 一般可 胸骨无压痛 心肺无异常 腹平软 脾脐上2指 质中 边钝 无触痛血常规 HGB101g L WBC102 109 L N0 4 幼稚0 17 PLT400 109 L 骨髓报告见单 问题 该病人最可能的诊断是什么 还需要做什么检查 其主要的鉴别诊断是什么 慢性粒细胞白血病 Ph染色体 BCR ABL 骨髓活检 NAP 以及JAK2V617F等 类白血病反应 骨髓增殖性肿瘤 急性白血病
