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1、附件4：泰山财产保险股份有限公司 远程（委托代理）出单机构调查表填报机构：填写日期：基 本 信 息代理单位全称：南京云鹏汽车贸易有限公司营业地址：南京市溧水县永阳镇栖凤北路28号邮编：211200电话:0255622299传真:02556222929单位负责人:许林鹏行业:汽车贸易注册资金:200万工商执照注册号:320124000051819组织机构代码:55209014-7经营范围：汽车、农用车及配件销售，代理机动车辆保险保 险 代 理 信 息代理业务负责人信息姓名：许林鹏性别：男职务：总经理联系电话:13915937979代理保费专用账户：南京云鹏汽车贸易有限公司开户行：中国银行溧水县支
2、行账号：539158192187保险代理许可证号：32012455209014700主要代理险种：机动车辆保险其它事项：附件5：泰山财产保险股份有限公司 远程（委托代理）出单机构资信评估表 填报机构：填报日期：代理机构经营情况评估代理单位全称：代理机构近两年代理业务经营情况：（保费收入、客户类型、险种结构、赔付率、应收率、单证管理等）近两年所在地区代理行业情况：（保费收入、险种结构、赔付率等）业务单位申报信息协议起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 止协议签订日期： 年 月 日申报代理险种预计年保费：车险： 万元 单证： 领用 不领用回销周期其他业务政策申请：业务员意见：业务单位负责人意见：
3、分公司审批意见业务管理部： 计划财务部： 签字： 日期：签字： 日期：营销管理部（岗）： 分公司负责人： 签字： 日期：签字： 日期：附件6：泰山财产保险股份有限公司 远程（委托代理）出单责任团队及维护人员备案表公司名称责任团队团队长电话代理机构名称维护人员姓名电话代理许可证号码代理险种业务代码营业场所地址邮政编码电话出单形式远程出单 委托代理出单 出单人员姓名胡花性别女出生年月1982年11月15日出单人员身份公司员工 代理机构员工 身份证号码320124198211151843资格证书号码：户籍所在地南京市溧水县现居住地址溧水县金东城世家代理机构意见 负责人（签字）代理机构（盖章） 年 月
4、 日年 月 日 业务单位意见负责人（签字） 年 月 日分公司营销管理部（岗）意见负责人（签字） 年 月 日分公司负责人审批负责人（签字） 年 月 日附件7：泰山财产保险股份有限公司 远程（委托代理）出单点设立申请审批表填报机构：填报时间：委托代理机构名称代理机构代码出单形式远程出单 委托代理出单 出单人数出单人员归属公司员工 代理机构员工 是否具有代理资质代理资格证号出单点资质审核拟出单业务范围及业务保费规模预估车险： 万元财产险： 万元意健险： 万元办公场所是否符合出单要求是否签订“保险代理合同”是否具备出单信息技术条件是否签订“委托保险代理出单协议”是否具备单证保管条件是否签订“重要凭证交
5、接人授权书”出单录入人员是否符合公司规定是否签订“委托出单人员担保书”（分公司营销管理部（岗）对受托方资质与代理活动的合规情况，出单点业务品质、预期保费规模达成能力、成本投入、出单人员资质、出单点距离等评估）分公司审批意见营销管理部（岗）意见：签字： 日期：业务管理部意见：签字： 日期：计划财务部意见：签字： 日期：分公司负责人意见：签字： 日期：附件8：出单用户申请表填报部门： 申请人： 日期：出单人员出单人员工号中介机构名称业务部门名称业务维护人姓名代理人名称出单险种业务申请部门意见分公司业务管理部、财务部、营销管理部门会签分公司负责人审核总公司各产品线部门、计划财务部审核营销管理部审批总
6、公司IT部门权限管理人员设置附件9：泰山财产保险股份有限公司 委托代理出单机构计算机系统状况表委托代理机构名称:计算机系统检查内容委托代理机构情况说明1、是否配备了能够支持远程出单的计算机软、硬件设备？2、设备为代理机构自有还是我公司提供？3、计算机网络系统是否与我公司核心业务系统顺畅连接，能否保证公司在线核保，实现对远程出单业务和财务实时监控？3、专线或VPN用户？(VPN用户请列出VPN用户）4、网络速度、达到延时多少秒？5、是否安装防病毒软件、且自动更新病毒库？6、系统是否能正常运行？7、有关人员是否熟练操作系统？是否熟悉保险代理业务流程？8、其他方面分公司信息技术部（岗）验收意见负责人
7、： 日期：附件10：泰山财产保险股份有限公司 委托代理出单机构出单人员备案表 填报机构填报日期姓名胡花出生日期1982年11月15日一寸彩照性别 女学历/专业大专婚姻状况身份证号码320124198211151843家庭电话手机号码配偶姓名手机号码户口所在地溧水现详细住址溧水县金东城世家工作简历起止时间工作单位职位证明人电话2007年至今南京云阳车辆有限公司文员李向阳025-57216765学习经历起止时间就读学校学历/学位专业证明人参加出单系统操作培训情况签字： 日期分公司营销管理部（岗）意见签字： 日期分公司负责人审批签字： 日期附件11：“南京云鹏汽车贸易有限公司”委托出单人员担保书泰山
8、财产保险股份有限公司 江苏 分公司： 胡花 同志（身份证号码：320124198211151843）系受我机构指派，代表我机构进行贵公司出单系统操作的人员，所提供个人信息准确无误。本人愿意为该同志做经济担保，保证该同志的一切工作行为均是受本机构授权，并严格遵守贵公司的相关管理规定和业务流程，对因其职务原因导致的一切经济损失负法律责任。 担保人： 日期： 年 月 日 （代理机构法人代表签名并加盖单位公章）附件12：“南京云鹏汽车贸易有限公司”重要凭证交接人授权书兹授权 朱晋 为 南京云鹏汽车贸易有限公司 （代理机构名称）在与泰山财产保险股份有限公司开展保险代理业务过程中，进行保险单证、财务收据等重要凭证交接和财务结算的授权行为人。经授权的重要凭证交接人 朱晋 的上述行为视为授权公司的法人行为。 经授权的重要凭证交接人： 被授权人姓名： 朱晋 ，本人签字： ， 身份证号码： 320124198311213239 ； 代理机构法人代表:(签章) 年 月 日
