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1、慢性心功能不全护理查房*护士长：今天我们进行这个月的护理查房,查房的病种慢性心功能不全，下面请责护*介绍一下病人的基本资料：*护师：患者：邱紫妹性别女年龄88岁，缘于入院前10余年前因劳累后出现胸闷、气促，为心前区憋闷不适，平素日常活动受限，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等，就诊我院，查BNP4665.5pg/ml，心脏彩超示：左右心房增大，左室偏大，左室舒张功能减低，肺动脉高压中度。诊断“慢性心功能不全、高血压病”，予利尿、降血压、扩冠等治疗后，患者症状好转出院，此后胸闷、气促症状反复发作，自行服用药物，症状稍缓解，10余天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰白，量多，质黏不易咳出，胸闷、气
2、促再发，夜间不能平卧，伴双下肢浮肿，无流涕、咽痛，无咯血，无胸痛，无盗汗、低热，无畏冷、发热，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等，自行服用药物，症状无缓解，入院前1天，上述症状加剧，为进一步治疗来我院门诊，门诊拟“肺部感染、慢性心功能不全、高血压病”收入住院。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无异常，体重无明显变化。初步诊断：1.慢性心功能不全急性发作心功能III级心房颤动心脏起搏器术后 2.肺部感染 3.高血压病3级（极高危） 4.2型糖尿病 5.慢性肾盂肾炎 6.慢性肾脏病（CKD4期）2018-04-26血常规:淋巴细胞比率14.8%，中性细胞比率76.9%，白细胞8.78109/L。
3、降钙素原:0.21ng/ml。凝血六项:纤维蛋白原5.85g/L，D-二聚体0.70mg/L。生化全套:白蛋白35.50g/L，肌酸激酶MB同工酶43.30U/L，钙2.08mmol/L，肌酐96.00mol/L，直接胆红素10.55mol/L，葡萄糖6.50mmol/L，总胆红素21.48mol/L。C-反应蛋白:107.66mg/L。B型钠尿肽：14724.00pg/ml。尿常规:胆红素1+，隐血3+，尿蛋白3+，酮体微量。糖类抗原125(Ca125)82.80U/ml。糖化血红蛋白6.30%。2018-04-27:常规心电图：1.心房颤动；2.左前分支传导阻滞。心脏彩超：左室整体收缩功能
4、减退；左右房内径增大；主动脉瓣关闭不全（反流III度）；二尖瓣后叶钙化伴关闭不全（反流III度）；三尖瓣反流III度伴肺动脉高压（轻度）；检查时心房纤颤；心脏起搏器置入术后。2018-04-27患者下午诉胸闷、气促严重，端坐呼吸，不能平卧，考虑患者病情重，予改一级护理，心电监测，予“硝酸甘油”静脉注射扩张冠脉、“西地兰”强心、“螺内酯+呋塞米”利尿。2018-05-01：淋巴细胞百分数(LYM%)15.80%，中性粒细胞计数(NEU#)9.83109/L，中性粒细胞百分数(NEU%)79.30，白细胞计数(WBC)12.39109/L，C反应蛋白(CRP)120.4966mg/L, 肌酐(Cr
5、e)151.00umol/L, 胱抑素C(CysC)2.66mg/L, 尿素氮(BUN)12.48mmol/L。B型脑钠肽前体(定量)5198.00pg/ml。 2018-05-07：中性粒细胞计数(NEU#)8.63109/L，白细胞计数(WBC)10.48109/L，C反应蛋白(CRP)111.6mg/L, 肌酐(Cre)169.00umol/L, 胱抑素C(CysC)2.38mg/L, 尿素氮(BUN)9.45mmol/L。B型脑钠肽前体(定量)6846.00pg/ml。 护士长：通过责任护士汇报病人的病史及实验室，体格检查让我们了解了患者的情况，接下来我们详细学习慢性心功能不全的相关知
6、识。先请陈敏文护士给我们介绍下慢性心功能不全的定义。*护士：慢性心功能不全一般指慢性心力衰竭，心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。护士长：下面请郑*护师介绍一下慢性心功能不全的病因及诱因？*护师：病因大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善心衰预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。收缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心
7、衰的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。诱因心力衰竭的诱发因素，常见的诱因如下：1、感染呼吸道感染为最多，其次为风湿热。在儿童风湿热则占首位。女性患者中泌尿道感染亦常见。亚急性感染性心膜炎也常因损害心瓣和心肌而诱发心力衰竭。2、过度体力活动和情绪激动。3、钠盐摄入过多。4、心律失常特别是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）。5、妊娠和分娩。6、输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快和（或）过多。7、洋地黄过量或不足。8、药物作用 使用抑制心肌收缩力的药物，如受体阻滞剂，体内儿茶酚胺的消耗药
8、物（如利血平类），交感神经节阻滞剂（如胍乙啶）和某些抗心律失常药物（如奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米等）； 水钠潴留，激素和药物的应用，如肾上腺皮质激素等造成水钠潴留。9、其它出血和贫血、肺栓塞、室壁膨胀瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。护士长：现在请卓*护师讲一下慢性心功能不全临床表现。*护师讲：临床表现1.运动耐力下降引起的症状 大多数心力衰竭患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一病人可能存在多种疾病，因此，说清运动耐量下降的确切原因是困难的。2.体液潴留引起的症状 患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生
9、的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。3.无症状或其他心脏病或非心脏病引起的症状 患者可能在检查其他疾病（如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病）时，发现心脏扩大或心功能不全表现。*护士长：现在请孙*护士讲一下疾病的检查及诊断：*护士：检查1.心电图 可发现既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。2.胸部X光片 可见心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。3.超声心动图（1）诊断心包、心肌或瓣膜疾病。（2）区别舒张功能不全和收缩功能不全。（3）定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不
10、全程度，测量左室射血分数（LVEF），左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。4）估测肺动脉压。（5）为评价治疗效果提供客观指标。4.心衰标志物B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心力衰竭患者的标志物，经治疗症状改善后该值可以下降。诊断 根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力
11、衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。林云护士长：现在请罗*护士讲一下慢性心力衰竭的分级罗*护士：慢性心力衰竭的严重程度常以纽约心脏协会NYHA分级表示：级为日常活动无心衰症状，级为日常活动出现心衰症状（乏力、呼吸困难），级为低于日常活动出现心衰症状，级为在休息时出现心衰症状。*：GORON功能形态评估 。1.健康管理型态：病人对自己疾病了解不多，但出现症状能及时就医。遵医行为良好，无不良嗜好。 2.营养代谢型态：发病以来食欲欠佳。 3.排泄型态：排便正常，每日一次，成形。4.活动-运动型态：可床边活动。5.睡眠-休息型态：自发病以来睡眠欠佳。6.认知-感知型态：视力，触觉，味觉，听力均正常
12、。 7.自我认知-自我概念型态：情绪稳定，尚能自控。8.角色-关系型态：家庭成员关系一般，愿意与人交往。9.性-生殖型态：已婚已育。10.应对-应激耐受型态：近期生活无重大变故。护士长：接下来请吴*护师介绍下病人的护理问题和措施？2018-04-26P1 气体交换受损与肺部感染、肺泡通气不足有关。I1：1.合理氧疗 老年肺部感染患者常病变广泛，导致通气/血流比例失调，且常合并有心脑血管疾病、慢性肺系疾病等多种基础疾病，容易引起低氧血症，吸氧是常用的辅助治疗手段之一，但应掌握正确的吸氧方法:一般应在动脉血气的监护下进行氧疗以纠正缺氧，对单纯缺氧者，可适当加大氧浓度、氧流量，而对于合并有肺气肿、肺
13、心病等基础疾病，感染后出现型呼吸衰竭者，宜给予持续低流量（12L/min）、低浓度（24%25%）吸氧，注意事项：不要擅自调节氧流量;鼻腔分泌物多者，应经常清除，防止导管阻塞而失去吸氧作用;吸入的氧气应注意维持一定的湿度，使之与空气的湿度接近，以防止上呼吸道干燥，痰液粘稠，引流障碍。2.给患者取有利于呼吸的体位：如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳嗽，减轻呼吸困难。3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。4.鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出。5.给予心理护理：以免焦虑和恐惧而过度通气。6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。O1:患者疾病未加重，生命体征平稳2018-04-26
14、P2心排出量减少 与心肌结构改变或功能下降、通气/血流比例失调致心排出量减少有关。I2 1.观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、学氧饱和度改变。3.按医嘱严格控制输液速度，其速度一般不超过30滴/分，并限制水钠摄入。4.准确记录24小时出入水量，维持水电解质平衡。5.观察药物疗效与副作用，如利尿剂可引起水、电解质平衡紊乱，强心剂可引起洋地黄中毒，扩血管药物可引起血压下降等。O2 病人胸闷较前明显好转。2018-04-26P3 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关。I31、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、保持
15、室温在1822，湿度在50%60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧.7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰.8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。3 病人能自主将痰液咳出。P4体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。I41、了解水肿原因，给予对症治疗。2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染。3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生。4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡。5、鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）。6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位。7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液。O4病人下肢水肿消退，气喘改善。P5活动无耐力与心功能受损病人缺乏
