第九章社会保险之医疗保险

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1、第九章社会保险 第三节医疗保险 疾病风险疾病种类很多 按世界卫生组织1978年颁布的 疾病分类与手术名称 第九版 ICD 9 记载的疾病名称就有上万个 新的疾病还在发现中 疾病的代价 治疗疾病以恢复健康需要医疗费用并承担必要的交通食宿 陪护等附加成本 中断学业或中断工作导致损失 这既是个体和家庭的损失 也是社会的损失 恶性肿瘤 严重心脑血管疾病 需要进行重大器官移植的手术 有可能造成终身残疾的伤病 晚期慢性病 深度昏迷 永久性瘫痪 严重脑损伤 严重帕金森病和严重精神病等需要巨额费用的重大疾病导致患者和家庭承受巨大压力 因病致贫 因病犯罪 因病自杀等成为严重的社会问题 病重如山 引发社会悲剧 2

2、006年 山东农民孔祥运在济南街头吞安眠药自杀 幸而获救 他留下遗书说想献出遗体为一岁半的患了免疫缺陷症的儿子筹集医疗费 2007年 湖北农民陈正先与姚元香夫妇因为贫病交加 相拥投江 2008年11月27日19岁的北京顺义农民李大伟 患有严重再生障碍性贫血 因无钱治病 他竟然故意犯罪 期望入狱免费治疗 第一次抢劫 他被判7年徒刑 可令他大失所望的是 法院只判他监外执行 几个月后 他因持枪再次抢劫 被加刑11年 法院考虑强制将他收监 李大伟入狱的 梦想 终于有望成真 医者刀俎 百姓鱼肉 2003年第三次国家卫生服务调查显示 城乡患者应就诊而未就诊比例由1993年的38 5 上升到2003年的48

3、 9 应住院而未住院的比例达29 6 出院病人中 63 9 是因经济困难自己要求出院 各地频发袭医事件 黑色六月 2009年6月 医务工作者的 黑色六月 全国先后发生5起 血溅白衣 事件 其血腥程度 令人惊悚 6月2日 河南省武陟县妇幼保健院 五六十人围攻达数小时 几个大汉驾着院长强行让其披麻戴孝 在亡者灵前磕头哭丧 并实施暴力毒打 6月8日 浙江杭州市第一医院 一百余人对医院围攻打砸 造成医院6人受伤 6月11日 武汉江夏区疾控中心一名护士上班时 被一名男子在接种室内持刀割喉而死 6月16日 北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证明 被病人家属连刺五刀 身陷血泊 6月21日 福建省南平市第一

4、医院 发生震惊全国的南平医闹事件 医闹人员所作所为令人发指 包括要求被关押的主管医生向尸体下跪 6月23日 医务人员忍无可忍 自发组织到市政府门前请愿 要求市政府作出解释 并严惩肇事凶手 一 医疗保险及其特征 医疗保险为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险 特征 1 待遇支付形式为非定额的费用补偿 2 补偿期短但受益时间长3 涉及关系非常复杂4 医疗服务消费具有不确定性和被动性 二 医疗保险的基本内容 一 医疗保险的当事人政府医疗保险机构医疗服务提供者医疗服务需求者 被保险人 雇主 雇主 医疗保障需求者 医疗服务需求者 医疗保障供给者 医疗服务供给者 二 医疗保险基金的筹集 医疗保险基金是医疗保

5、险制度的物质基础 它是医疗保险机构依法通过对法定范围内的单位和人群征收医疗保险费来筹集的 医保基金财务机制 现收现付制 积累制 混合制医保基金的筹集渠道 双方或三方分担医保基金缴纳方式 固定保险费金额制 工资挂钩制费率 统一或差异费率 医疗费用的费用控制 医疗费用的需方控制方法 通过费用分担的方式增加参保方的自付费用起付线 被保险人在报销前需自付一定医疗费用 比例共付 保险机构对被保险人的医疗花费按一定比例进行补偿 剩余部分由被保险人自付 支付限额 封顶线 对医疗花费规定费用或服务量的封顶线 限额之外由被保险人自付 目前 职工医保起付标准为当地职工年平均工资的10 左右 另职工医保 城镇居民医

6、保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上 当地居民年人均可支配收入的6倍以上 全国农民年人均纯收入的8倍以上 且均不低于6万元 北京市规定 当医保范围内医疗费用 含药费和检查费 超过起付线 在职1800元 年 退休1300元 年 时 根据医院级别不同按相应比例报销 在职一级90 二级以上70 退休一级90 二级以上85 最高报销限额30万元 医疗费用的供方控制方法 医疗保险机构对医疗服务供方的控制主要是通过选择合理的医疗费用偿付方式来实现 由后付制 比如按服务项目付费或按平均费用标准付费 调整为预付制 比如按人头付费 按病种等 根本措施 医疗卫生体制改革

7、三 医疗保险给付 后付制 FeeforService 服务项目付费预付制 BudgetControl 按人头付费 总额预算制 按病种付费 工资制等 1 按服务项目付费 医疗保险最传统 运用最广泛的一种费用支付方式 优点是操作范围广和适用范围广 缺点是可能过度服务 2 按人头付费 根据被保险人人数和收费标准预先支付医疗服务费用的支付方式 优点是降低医疗费用 缺点是可能降低服务质量 3 总额预算制 按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用 4 按病种收费 按诊断的住院病人的病种进行定额支付 5 工资制 向医疗服务人员直接发放工资 缺点是无激励机制 宁波将实行按病种收费 2014年6月起 宁波7

8、2个病种 打包 付费将在李惠利医院 市一院 市二院 宁大附属医院 解放军113医院和市妇儿医院率先试点 试点囊括了我市全部三甲医院 国家卫计委有关人士证实 按病种付费 宁波推行的病种数量居全国各城市之首 72个病种涵盖消化道 心血管 骨科 泌尿系统 眼科 肿瘤和妇产科 均是常见病 多发病 据介绍 72个病种的收费定额标准是依据5家市属试点医院近两年全部病例实际诊疗费用测算分析 并结合专家意见最终确定的 打包 付费是按病种付费的通俗说法 与传统的按医疗项目逐项累计不同 它把患者从确诊入院 按诊疗规范接受治疗 最终达到临床疗效标准出院整个过程发生的全部费用 打包 根据不同病种确定各自合理的定额 据

9、此结算 换句话说 凡属这72个病种范围 市民到试点的6家医院就诊 不管实际费用多少 均按 打包 后的定额 一口价 结算 它包括床位 护理 检查 检验 治疗 药物 手术 麻醉 材料等费用 包含治疗过程中出现的并发症相关费用 不包含伙食费 陪护费 个性化医疗需求费用 三 其他医疗保障模式 社会医疗保险模式 以德国为例全民免费医疗模式 以英国为例强制储蓄医疗保险模式 以新加坡为例商业性医疗保险模式 以美国为例 社会医疗保险模式 德国 社会医疗保险模式的代表国家有德国 日本 韩国等 其中德国的医疗保险基金由社会统筹 实行互助共济 费用主要由雇主和雇员承担 政府酌情给予补贴 当前世界上有上百个国家实行这

10、种模式 德国模式的特点为 1 保险金的征收是按收入的一定比例 保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系 体现了高收入者向低收入者的所得转移 无论收入多少均能得到治疗 参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗 2 由雇主 雇员 国家共同筹集保险资金 3 对月收入低于610马克的工人 保险费由雇主承担 失业者医疗保险费的大部分由国家负责 不足部分由医疗保险基金分担 18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的 可免缴某些项目的自付费用 4 德国没有统一的医疗保险承办机构 而是以区域和行业来划分为7类组织 各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理 合理利用医疗保险基金 全民

11、健康服务制模式 英国 1948年建立 全民健康服务制模式的代表国家有加拿大 英国等 其特点是政府直接建立医疗保险事业 并将税收的一部分调给公立医院 由医院直接向居民提供免费服务 其中 英国的全民健康服务制模式的特点 1 经费来源于税收 国家医疗保障基金绝大部分来源于税收 2 覆盖范围一般是本国的全体公民 较好地体现了社会公平原则 3 医疗服务具有垄断性 卫生资源的筹集与分配 卫生人力的管理 医疗服务的提供等都由国家集中统一管理 政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设 政府出资设立公立医院 医务人员为公务员 强制储蓄医疗保险模式 新加坡 储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式 其筹集形式是依

12、据法律规定 强制劳方或劳资双方缴费 以雇员的名义建立保健储蓄账户 用于支付医疗费用的一种制度 其主要代表国家是新加坡 特点为 1 保险基金的筹集是根据法律规定 强制性地将个人消费基金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金 保健储蓄计划 2 健保双全计划 以保险储蓄为基础 强调个人责任的同时 又发挥社会共济 风险分担的作用 非强制性大病保险计划 3 增值健保双全计划 4 保健基金计划 政府拨款建立保健信托基金 帮助贫困国民支付医疗费 合作医疗保障制度 合作医疗保障模式 是指依靠社区的力量 按照 风险共担 互助共济 的原则 在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金 政府通常也给予一定补贴 用

13、来支付参保人及其家庭的医疗 预防 保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施 中国的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度 是社区合作医疗保障模式的代表 商业性医疗保险模式 美国 商业性医疗保险是按市场法则自由经营 它是一种以市场为主导的模式 医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖 卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司 买方既可以是企业 民间团体 也可以是政府或个人 商业保险模式的最主要代表是美国 美国模式是以自由医疗保险为主 依据市场规律以赢利为目的保险制度 商业性医疗保险模式其长处在于自由 灵活 多样化 适应社会多层次需要 医疗保险机构之间互相竞争 主动吸引入保顾客 设

14、立多种多样的保险服务 采用不同种类的筹资方式与保险提供方式 以满足消费者的多种需要 消费者的自由选购促使保险组织在价格上开展竞争 在医疗市场上提供价廉质优的医疗服务 也迫使服务提供者 医院 医生 降低医疗服务成本 从而控制医疗保险费用 四 中国的医疗保障 公费与劳保医疗的产生1952年12月底全国实行 劳动保险条例 规定的职工有330万人 享受公费医疗的人数为440万人 公费与劳保医疗的特征免费特征明显统筹层次很低包含部分劳动者及直系亲属 我国医疗保险制度的初期改革 1992年深圳市率先开展了职工医疗保险制度改革 拉开社会医疗保险的改革序幕 党的十四届三中全会 中共中央关于建立社会主义市场经济

15、体制若干问题的决定 提出要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度 1994年 两江试点 三段直通 个人账户 5 个人年工资额 社会统筹首先个人账户支付 完毕再由本人自付年工资的5 在超出部分的医疗费用进入社会统筹的支付阶段 统筹基金支付大部分 个人支付小部分 第三段比例分档标准各地不同 1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案 国务院 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合 几个数字 6231446 第一个 6 为单位缴费6 左右 2 为个人缴费2 3 为单位缴费的30 左右划入个人帐户 1 为确定统筹起付标准为当地职工工资的10 左右第一

16、个 4 为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右第二个 4 为企业补充医疗费在工资总额的4 以内的部分 从职工福利费中列支 福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本 最后一个 6 为再就业服务中心按当地职工平均工资的60 代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费 参保人员范围 城镇所有用人单位及其职工和退休人员必须参加 筹资机制 用人单位与个人共同负担统帐结合模式 统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围 统筹基金主要支付大额和住院医疗费用 个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用 统筹基金根据各地的实际情况和基金的承受能力 确定起付标准和最高支付限额 用人单位 大额和住院医疗费用 主要支付起付标准以上 最高支付限额以下的费用 职工工资总额的6 左右 职工本人工资收入2 统筹基金 小额和门诊医疗费用 起付标准以下的费用及一定比例起付标准以上 最高限额以上的费用 个人账户 支付 个人 单位30 单位70 基本医疗保险管理和服务实现社会化 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办 原则上以地级以上行政区 包括地 市 州 盟 为统筹单位 也可以县为统筹单位 由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统