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1、医疗保险与医疗保障体系 周旭东zhouxudong 第七章 医疗保险的形成与发展 保险制度的雏形 行会 1893年德国 疾病社会保险法案 1912年英国 1922年日本 健康保险法 和1938年 国民健康保险法 1948年印度 20世纪90年代以来医疗保险制度改革 医疗保险的原理 单一个体不可能预测疾病的发生 比如心脏病 中风等 但是 当很多个体汇总成一个群体时 群体中每个个体的患病概率是可以预测的 患病概率的预测是基于历史患病率的数据 群体越大 预测越准确 现代医疗保险系统 现代医疗保险系统的缺陷 逆向选择单位和个人为了自身利益不参加保险或只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为 道德损害被
2、保险人享有医疗费用减免 而对医疗消费行为不加理性约束 产生过度的医疗需求 诱导性消费医疗服务提供者利用自身在服务过程中的信息优势地位 通过提供过度的服务来获取更多的经济收入 风险选择医疗保险机构为获取更大的利润 依据疾病风险和经济收入对投保人进行筛选 逆向选择 标识蓝色 健康人黄色 危险因素较多人群红色 不健康人群假设保险机构不营利蓝色人群每年支出240元 黄色人群为600元 红色人群1000元 第一年支出 5000元保费500元 人 年第一年收入 500 10 5000 逆向选择 第二年蓝色人群退出医疗保险第二年支出 500 5 2500第二年支出 3800保险机构亏损第三年保费760元 人
3、 年收入 760 2 1520支出 1000 2 2000保险机构亏损第四年保费1000元 人 年 医疗保险基金筹集 医疗保险资金来源政府财政资助用人单位 雇主 缴纳个人 家庭 缴纳筹资模式现收现付模式完全积累模式部分积累模式 医疗保险费用支付 医疗保险需方支付扣除方式医疗费用支付的最低线共付方式医疗保险机构和被保险人按比例分担限额方式医疗费用的最高线医疗保险供方支付按项目付费先治疗 后付费按人头付费按人头支付医疗机构定额标准按病种付费按疾病分类支付医疗机构定额标准总额付费按年度医疗费用预算总额支付医疗机构 医疗保健制度的基本模式 国家医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式储蓄医疗保险模
4、式 国家医疗保险模式 医疗福利制度 保险基金主要来自国家财政拨款 体现福利性 医疗服务机构主要为国家所有 保险覆盖全体公民 全民普遍享有免费医疗服务 卫生服务的过程主要是政府行为 NHS的形成 自愿健康保险 19世纪 全国性健康组织20世纪初 国家健康保险法案1911年 国家卫生服务1944年 国家卫生服务法案1946年 英国卫生服务经费来源 国家财政拨款 是国家卫生服务体系经费的主要来源 占80 以上 国家卫生服务收入部分 是雇主缴纳的医疗保险费用及部分卫生服务的收入 约占12 患者自付费用部分 如门诊处方费等 约占3 英国卫生服务体系 医院服务95 的医院是公立医院 向必需住院的病人提供治
5、疗 专科医生 护士是国家的雇员 由国家发放工资 私人医院拥有良好的医疗技术和诊疗环境 但收费昂贵且需个人支付 社区卫生服务提供初级医疗服务 卫生服务体系的 守门人 按人头付费 优点 政府财政是卫生经费主要来源 能筹集到大量稳定资金 社会共济能力强 保险基本覆盖全体公民 医疗服务基本免费 社会公平性高 政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格 对医疗费用的控制能力强 全科医生服务实行按人头付费 有利于社区预防保健服务的开展 缺陷 卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低下 供不应求现象较为突出 有时病人的合理医疗需求得不到满足 卫生费用筹资渠道单一 国家财政负担较重 私人医疗机构和私立医疗保险的
6、发展开始对国家免费制度造成冲击 国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院 削弱了国立医院的技术力量 改革 1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书 旨在保证医疗服务公平性的基础上 提高医疗服务机构的工作效率 建立内部市场竞争机制 分离管理和服务机构 提高服务质量 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方 建立医疗质量评价制度 病人和卫生局对全科医生进行选择 完善初级医疗服务制度 制定基本药品费用标准 发展全科医生资金持有者 对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用 建立自我管理的医院联合体 托拉斯 医院可进行独立核算 自主经营 具有人事雇佣权和职工工资的决定权等 提高个人负担
7、比例 修改免费项目 以抑制医疗费用上涨 改革 1998年3月 开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务 nurse ledhealthadviceservice 进而又开通了网络咨询 给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务 减少病人的等候时间 2003年10月 英格兰地区选出了新型合同的顾问 旨在公平回报医生 从而使病人能获得更高水平的服务 2004年4月 开始进行和全科医生 地区家庭医生签订新型合同 并且同时配给了新型特别基金 这种合同使得医生除了获得的人头费之外 第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬 改革 2004年8月 早期的病人选医生试点 patientChoicepi
8、lots 开始推广 给所有等候手术时间超过6个月的病人一个选择的机会 现在被称为 满六个月的选择权 choiceatsixmonths 2004年12月 改变薪金系统 Changepaysystem 针对护士 急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工作人员 不包括医生 牙医和一些高级管理者 新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现 也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬 社会医疗保险模式 国家立法强制实施 强调个人的医疗保险责任 权利与义务统一 保险基金由国家 单位 个人分担 实行社会统筹 互助共济 实行现收现付制 一般没有基金储备 由社会中介组织实施 政府
9、宏观监督管理 德国医疗保险制度的形成 1883年 1884年和1889年分别颁布了疾病保险法 意外伤害保险法 伤残老年保险法三项立法 由议会立法 政府监管 民间实施 分为法定保险 90 和私人保险 9 诊所服务 含初级卫生保健服务 和住院服务 优点 明确了医疗保险中的个人责任 强化自我保障意识 强调社会互助共济 保护弱势群体的健康权益 体现社会公平 在法定的大范围人群中实现疾病风险分担 提供有力的经济保障 政府在医疗保险中担当中介及仲裁的角色 能较好地协调保险各方的利益 管理成本较低 缺陷 现收现付的基金筹集方式 无法解决医疗费用负担的 代际转移 问题 在老龄化程度较高的国家或地区此问题十分突
10、出 实行第三方付费 医患双方费用意识淡薄 导致医疗服务过度利用 医疗费用过快增长 预防保健服务重视不够 不同社会医疗保险组织之间存在显著的缴费和补偿水平的差异 商业医疗保险模式 个人自愿投保 医疗保险机构按市场规则自主经营 医疗保险机构与被保险人是商业契约关系 政府干预少 主要靠市场调节 商业医疗保险模式 个人自愿投保 市场机制主导保险市场 蓝盾 BlueShield 蓝十字 BlueCross Medicare和MedicaidManagedcareHealthMaintenanceorganization HMOPreferredProviderOrganization PPO 储蓄医疗保险模式 国家强制实施 公积金制度 无社会统筹 实施个人医疗费用纵向积累政府干预有力 我国医疗保障制度 公费医疗和劳保医疗城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗城镇居民医疗保险
