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1、第二章呼吸系统疾病 教学目标 了解呼吸系统的解剖 生理熟悉慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 肺炎 肺结核 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征等的基本理论知识掌握护理程序理念为呼吸系统疾病患者进行护理 1 2 3 第一节总论 呼吸系统的解剖结构 识记 组成 呼吸道 肺呼吸道 以环状软骨为界分为上 下呼吸道上呼吸道 鼻 咽 喉下呼吸道 气管 各级支气管 组织结构 上呼吸道 下呼吸道 组织结构 气管 左主支气管 右主支气管右主支气管粗 短 直主要由许多C形软骨构成组织结构 粘膜 粘膜下层 外膜 肺 1 肺泡 气体交换的场所2 肺泡上皮细胞 I型细胞 气体交换 II型细胞 分泌表明活性物质3 肺泡巨噬细胞 吞噬
2、 生成与释放作用4 肺间质 支撑作用 肺的血液供应 胸膜腔 密闭的潜在腔隙 由脏胸膜和壁胸膜构成胸内压 胸膜腔内的压力 正常人呈负压作用 维持肺的扩张状态 促进血液和淋巴液回流 呼吸系统的生理功能 领会 1 肺的呼吸功能呼吸是指机体与外环境之间的气体交换 由外呼吸 气体在血液中的运输及内呼吸三个环节组成 1 肺通气 肺与外环境之间的气体交换 分钟通气量 VE或MV 每分钟进入或排出呼吸器官的总气量 肺泡通气量 VA 每分钟进入肺泡进行气体交换的气量 2 肺换气 肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换 通过气血屏障 呼吸膜 以弥散的方式进行影响因素 呼吸膜的面积及弥散功能 肺通气与肺血流比例 呼吸膜
3、两侧的气体分压差 2 防御功能上呼吸道的加温 湿化和机械阻拦作用粘液 纤毛运载系统肺泡的防御机制咳嗽反射呼吸道分泌的免疫球蛋白 呼吸的调节 领会 呼吸的调节 1 呼吸中枢延髓 基本节律脑桥 呼吸调整中枢大脑皮层 2 神经反射调节肺牵张反射其他反射 3 呼吸的化学性调节 1 缺氧 外周化学感受器 颈动脉体 2 二氧化碳 中枢和外周化学感受器 中枢化学感受器更为敏感 3 H 浓度 刺激外周化学感受器 第二节慢性阻塞性肺疾病 定义 识记 1 慢性阻塞性肺疾病 是一种以气流受限为特征的肺部疾病 其气流受限不完全可逆 呈进行性发展 2 慢性支气管炎 支气管壁的慢性非特异性炎症 每年咳嗽 咳痰 或伴喘息
4、至少3个月 并连续2年或更长 能除外其他原因引起慢性咳嗽 3 肺气肿 终末细支气管远端气腔异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏而无明显肺纤维化 慢支和肺气肿单独存在或合并存在 病情进展 肺功能气流受限且不能完全可逆 COPD 病因 识记 职业性粉尘化 学物质 大气污染 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 其他因素 临床表现 领会 1 症状 慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难疲乏无力 食欲下降 体重减轻心理障碍 焦虑 抑郁 2 体征 桶状胸 语颤减弱 叩诊过清音 呼吸音减弱 呼吸延长 干 湿性啰音 实验室及其他检查 领会 1 胸部X线2 肺功能检查3 动脉血气分析4 其他 诊断要点 领会 COPD COPD
5、病程分期 急性加重期 稳定期 治疗 领会 1 稳定期的治疗戒烟预防感染药物治疗 祛痰 止喘长期家庭氧疗 氧流量1 2L min 吸氧时间 15h d呼吸锻炼和营养支持 2 急性加重期治疗去除诱因 控制细菌感染 治疗气胸持续低浓度吸氧止喘 祛痰 雾化吸入糖皮质激素机械通气 护理措施 应用 1 病情观察 警惕并发症2 休息和活动 急性加重期注意休息 稳定期可增加活动3 营养支持 摄入高热量 高蛋白和高维生素饮食 避免产气类食物 少量多餐 多饮水 4 保持呼吸道通畅 1 深呼吸和咳嗽 2 胸部叩击 深呼吸和咳嗽抬高床头 深呼吸 咳嗽 咳痰 吸入疗法防止窒息 避免湿化过度 控制湿化温度 防止感染 胸部
6、叩击自上而下 由内向外力量均匀 5 遵医嘱用药给氧6 呼吸训练 腹式呼吸和缩唇呼吸吸气时 腹肌放松 腹部慢慢鼓起呼气时 缩拢嘴唇 腹肌收缩 腹壁下陷 经鼻吸气吸与呼之比为1 2 健康教育 应用 第三节支气管哮喘 定义 识记 支气管哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致气道高反应性 通常出现广泛多变的可逆气流受限 并引起反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和清晨发作 加剧 病因 识记 发病机制 领会 图2 2支气管哮喘发病机制示意图 临床表现 领会 症状 典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性
7、呼吸困难 夜间或清晨发作和加重 被迫端坐位 发绀 咳嗽变异性哮喘 运动性哮喘 体征 典型的体征是呼吸相延长伴广泛的哮鸣音 沉默胸 肺部过度充气 严重时可有发绀 大汗 颈静脉怒张 奇脉 实验室检查 1 血常规检查2 肺功能检查 支气管反应性测定呈高反应性3 特异性变异原检测 诊断要点 领会 1 诊断标准 反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变异原有关 发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷或咳嗽 临床表现不明显者需根据特异性检查作出诊断 2 分期及分级 治疗要点 领会 治疗原则为消除病因 控制发作及预防
8、复发1 消除病因 脱离过敏原 去除刺激因子2 药物治疗 支气管舒张剂 2肾上腺素能受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 抗炎药物糖皮质激素 白三烯调节剂 色甘酸钠及尼多酸钠 4 慢性哮喘的治疗 以最小的剂量 最简单的联合 最少的不良反应达到最佳控制症状 基本组合是 2受体激动剂和糖皮质激素5 免疫治疗 3 急性发作期治疗治疗目的是尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 预防病情恶化或再发作 防止并发症 轻度发作 中度发作 中度至危重度 护理措施 应用 1 一般护理 环境 脱离过敏原 体位 提供舒适体位 饮食 清淡 易消化 足够热量的饮食 过敏者忌食过敏食物 忌食刺激性食物 2 心理护理3 病情观察4
9、保持呼吸道通畅5 氧疗护理 高浓度给氧 II型呼衰低流量给氧 加温 加湿 6 用药护理 1 观察药物疗效和不良反应 2受体激动剂 头痛 头晕 心悸 手指震颤 茶碱类药物 浓度不宜过高 速度不宜过快 10min以上 色甘酸钠 最安全有效 偶发局部副作用 禁用 2肾上腺素受体拮抗剂 阿司匹林 2 指导患者按医嘱正确使用定量吸入器知道前仔细评估患者使用吸入器的情况准备有关资料与患者及家人讨论吸入器的正确使用医护人员演示吸入器的正确使用方法注意事项 若需再次吸入 间隔时间应至少为1min 先使用支气管舒张剂 后使用抗炎气雾剂 吸入后及时漱口学习有关吸入器的相关知识和技能 MDI使用方法 应用 摇匀药液
10、 缓慢呼吸至不能再呼 将喷嘴放入口内 经口吸气 同时按压驱动装置 继续吸气至TLC位 屏气10s 健康教育 应用 树立信心哮喘虽不能根治但是是可以控制的帮助患者识别过敏因素充分休息 合理饮食按医嘱合理用药正确使用定量吸入器自我检测病情 做好哮喘日记了解哮喘发作的警告 及时控制急性发作 哮喘 第四节肺炎 定义 识记 1 肺炎 指终末气道 肺泡和肺间质的炎症2 社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染后平均潜伏期内发病的肺炎3 医院获得性肺炎 指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 病因和发病机制 识记 肺炎的发生取决于两个
11、因素 病原体和宿主 分类 领会 1 按解剖分类大叶性 小叶性及间质性肺炎2 按病因分类细菌性 非典型病原体 病毒性 真菌性 其他及理化因素所致的肺炎3 按患病环境分类社区获得性和医院获得性肺炎 诊断要点 治疗要点 护理措施 标本的留取 健康教育 1 预防人群中肺炎的发生 纠正不良生活习惯 避免诱因 加强体育锻炼 增加营养 年老 体弱及免疫功能减弱者可接种疫苗2 对患者及家属进行有关肺炎的知识教育 肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎 由肺炎链球菌引起的肺炎临床表现 急性起病 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛确诊 血培养检出肺炎球菌治疗 首选青霉素 疗程为5 7d或退烧后3d 革兰阴性杆菌肺炎 常见
12、的革兰阴性菌有铜绿假单胞菌 肺炎克雷白杆菌 大肠杆菌等临床表现 多有基础疾病 痰外观可为黏液脓性 灰绿色 绿脓杆菌 或红棕色胶冻样 肺炎克雷白杆菌 治疗要点 及早使用抗生素 常用药有 氧哌青霉素 喹诺酮类药物 氨基糖苷类抗生素等 常联合用药 疗程至少14天 军团菌肺炎 军团菌肺炎 由嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病临床表现 先缓后急 常有恶心 呕吐和水样腹泻 严重者可出现神经系统症状并发一系列并发症治疗措施 首选红霉素 必要时加用利福平 治疗至少持续3周以上 肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体引起 经口 鼻的分泌物在空气中传播引起临床表现 缓慢起病 症状主要为乏力 头痛
13、咽痛 可见咽部充血 肌痛 腹泻 咳嗽 刺激性呛咳 发热等检查 血清支原体IgM抗体测定治疗 首选红霉素 亦可用罗红霉素 阿奇霉素 治疗需持续2 3周 病毒性肺炎 病毒性肺炎 由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺炎呼吸道病毒可通过飞沫或直接接触传播 常见的病毒有甲或乙型流感病毒 副流感病毒 腺病毒等 临床表现 起病急 临床症状较轻 表现为发热 头痛 全身酸痛 疲乏等治疗 以对症治疗为主 注意消毒隔离 抗病毒药有利巴韦林 阿昔洛韦等 第五节肺结核 概述 识记 肺结核 由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病结核分枝杆菌 对外界抵抗力强 对干燥 冷 酸 碱具有抵抗力 一般化学消毒剂无效 对乙醇 湿热 紫
14、外线敏感 高压蒸汽持续30min是最佳的灭菌方法 将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法 发病机制 1 感染途径 呼吸道传播 飞沫 传染源 排菌的肺结核患者 结核菌入侵人体 基本病理改变 渗出性病变出现在结核早期或病灶恶化时 增生性病变发生于菌量较少 人体免疫占优势的情况下 干酪样坏死发生于机体抵抗力降低活菌量过多 变软反应过于强烈时 图2 3肺结核病自然过程示意图 临床表现 领会 呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难全身症状 午后低热 盗汗 乏力等 实验室检查 领会 1 痰菌检查确诊肺结核最特异的方法2 结核菌素 PPD 试验 取0 1ml 50IU 结素 在左前臂屈侧作皮内注射
15、注射48 72h后测量皮肤硬结的直径 硬结直径 5mm为阴性 5 9mm为弱阳性 10 19mm为阳性 20mm或虽 20mm但局部出现水泡 坏死为强阳性 诊断 肺结核的诊断程序 治疗要点 结核病的化学治疗 原则 早期 联合 适量 规则和全程方案 强化和巩固阶段初治为强化期2个月 巩固期4个月 2HRZE 4HR 2H3R3Z3E3 4H3R3复治为强化期2个月 巩固期6个月 2HRZSE 6HRE 2S3H3R3Z3E3 6H3R3E3总疗程为6 8个月 常用的化疗药物 领会 预防措施 领会 护理措施 应用 消毒 隔离 呼吸道隔离 杀菌处理休息与营养 高蛋白 高维生素饮食 咯血患者的护理 1
16、 心理护理2 保持呼吸道通畅3 病情观察4 药物治疗 止血药 镇咳药5 饮食 大咯血者暂禁食 少量咯血者进少量温食6 预防窒息及配合抢救 药物护理 胸腔穿刺的护理 术前向患者说明目的 注意事项 并安慰患者 以减少恐惧 抽液时注意观察患者的反应 注意 胸膜反应 若患者发生不良反应立即停止抽液 采取急救措施 一般每次抽液量不超过1000ml 不宜过快 术后嘱患者平卧休息 并注意观察病情 健康教育 应用 1 出现可疑症状立即就诊2 已确诊的患者 注意休息和保证营养 治疗期间定期复查和治疗 告知患者和家属一旦出现不良反应立即就诊 治疗结束后至少门诊随访一年3 排菌的肺结核患者应予以呼吸道隔离 痰液及污染物品进行杀菌处理4 与结核患者密切接触者或易感者定期进行健康检查 第六节慢性肺源性心脏病 定义 识记 慢性肺源性心脏病 简称肺心病 是由于支气管 肺组织 胸廓或肺动脉血管的慢性疾病引起肺组织结构和 或 功能异常 导致肺血管阻力增加 肺动脉高压 使右心负荷加重 进而造成右心室扩张或 和 肥厚 伴或不伴右心衰竭的心脏病 病因 识记 发病机制 领会 肺动脉高压 临床表现 领会 1 肺 心功能代偿期 1
