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1、急诊心律失常的诊断与处理 2016年11月17日 心律失常概论 正常心律激动起源于窦房结 通过前 中 后三条结间束传至房室结 希氏束 左右束支及浦肯野纤维 最后抵达心室 心脏生理CardiacPhysiology 常规心电图的波形组成和测量示意图 心电图各波段的组成与命名 P波 心房除极QRS波群 心室除极PR段 房室传导时间ST段与T波 心室复极的缓慢期与快速期 正常心律的心电图表现 P波符合窦性P波的诊断标准 即在 导联直立 aVR导联倒置 P波的频率为60 100bpm PP间期基本匀齐 在短时间内互差 0 12s P波与QRS波群顺序发生 PR间期0 12 0 20s 双侧心室同步除极
2、 QRS时间 0 12s QTc正常 0 42 0 43s 正常窦性心律 心律失常概论 凡是不符合上述正常心律活动规律的心律均为心律失常 心律失常主要表现为心动过速 心动过缓和心律不齐 有一些心律失常不影响心率和节律 仅有心电图表现 如预激综合征和一度AVB 心律失常概论 恶性心律失常又称致命性心律失常 也称危险性心律失常 是导致心源性猝死的主要原因 包括恶性室早 阵发性室速 心室扑动 室颤 心室率极快而不规则的多形性及尖端扭转型室速 预激并快速室率的房颤 房扑伴快速房室结下传 完全性房室传导阻滞 病窦综合征 心律失常的分类 激动起源异常引起的心律失常激动传导异常引起的心律失常自律性异常与传导
3、性异常并存人工起搏器引起的心律失常 心律失常的诊断 心电图检查是最重要的措施 病史和体格检查是非常必要的 能够提供重要诊断线索 病史 年龄 对心律失常的诊断有参考价值 房颤 三度AVB多见于老年人 儿童 年轻人反复发作的心动过速多为室上性心动过速 老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大 病史 现病史 应特别注意有无急性心肌梗死 充血性心力衰竭 晕厥发作等临床情况 有无可诱发心律失常的疾患如甲状腺功能亢进 电解质紊乱 有无服用抗心律失常药物 洋地黄类药物 三环类抗抑郁药物等 病史 既往史 有无心肌梗死 心肌病 心肌炎 有无植入人工心脏起搏器的历史 植入的日期和类型 有无类似的心律失常发作 起
4、止情况和对治疗的反应 体格检查 体检的重点是心脏听诊 其次为颈部望诊和脉搏触诊 心律规则 心率30 40bpm 如能闻及第一心音强弱不等或大炮音 多半为三度AVB 若心律规则 心率120 220bpm 伴第一心音强弱不等 高度提示室速 不规则的心律 心率60 250bpm 最可能为房颤 过早搏动可出现脉搏脱漏 房颤时脉率明显少于心率 称为脉搏短绌 颈动脉窦按摩 CSM 既是诊断措施 也是治疗措施 原理 兴奋迷走神经 降低窦房结自律性 并抑制房室传导 方法 患者取仰卧位 颈部向后伸展 头转向对侧 在胸锁乳突肌内缘 下颌角水平触及颈动脉搏动处 以指尖轻压试探有无高敏反应 若心率无明显改变 可旋转按
5、摩5s 一般先按摩右侧 无效时再按摩左侧 必要时数秒钟后可重复按摩 颈动脉窦按摩 CSM 切忌过度用力或两侧同时按摩 禁忌症 脑血管病 冠心病 高度房室传导阻滞 颈动脉窦过敏 发作晕厥 者禁作CSM 对老年人应慎重 CSM前应进行颈动脉窦听诊 若闻及收缩期血流性杂音 禁作CSM 各种快速性心律失常对CSM的反应 心电图检查 是诊断心律失常最简便 最重要的方法 90 以上的心律失常可通过常规心电图作出诊断 一份合乎标准的心电图是正确诊断心律失常的重要保证 要求基线稳定 波形清晰 排除各种干扰和类似心律失常的人工伪差 应常规描记长 导联和V1导联以供分析 心律失常的诊断和处理原则 如果在通气良好的
6、情况下仍然有因心动过缓导致的症状和体征 应准备进行起搏治疗 对症状性高度房室传导阻滞 应立刻行经皮起搏治疗 对循环不稳定的心动过速患者 应立即进行复律 对循环稳定的心动过速患者 应先确定是窄QRS波还是宽QRS波 并给予相应治疗 对于不稳定性或致命性心律失常 必须掌握最初的诊断性电复律和药物治疗方案 及时寻求专家会诊以决定复杂心律失常的诊断和治疗意见 急诊分析心律失常的步骤 首先判读心率是 快 还是 慢 接着识别QRS波是 宽 还是 窄 再分析P波的形态和来源 最后判断P波与QRS波的关系 窦性心动过速 ST 窦性激动的频率 100bpm称为窦性心动过速 频率一般不超过180bpm 窦速时P波
7、形态正常 但因振幅增加而变得高尖 生理性窦速呈非阵发性 不同于折返所致的窦速 多数时候是一种生理现象而非病理情况 治疗的重点在于找出引起窦性心动过速的原因并给予相应处理 常见原因 低血容量 发热 药物 甲亢 心衰 贫血 精神紧张等 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性心动过速SinusTachycardia 阵发性室上性心动过速 PSVT 是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速 如不伴有束支阻滞及旁路前传 均为窄QRS心动过速 包括房室结折返性心动过速 AVNRT 房室旁路折返性心动过速 AVRT 窦房结折返性心动过速 SNRT
8、 交界性异位性心动过速 JET 等 房室结折返性心动过速 AVNRT AVNRT是临床上较常见的阵发性室上速 多发生于没有器质性心脏病的患者 女性多于男性 频率常常为140 250次 min 阵发性心悸 头晕和四肢乏力是常见的临床表现 房室旁路折返性心动过速 AVRT AVRT的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道 旁路如只具有逆向传导功能 则称为 隐匿性 而具有前向传导功能的旁路 则称为 显性 显性旁路在心电图上显示出delta波 当同时有预激图形和快速心律失常时 则可诊断为预激 预激患者的心性猝死发生率为0 15 0 39 心脏骤停作为预激的首发症状不多见 然而 在预激中约有一半猝死为
9、首发表现 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia 治疗原则 明确患者的血流动力学是否稳定 若血流动力学不稳定 神智改变 进行性胸痛 低血压 严重肺水肿 并且是由心动过速所引起的 首选直流电同步电复律 若患者血流动力学稳定 可采用迷走神经刺激法 如CSM Valsalva动作等 单独刺激迷走神经可以终止20 25 的折返性SVT 若刺激迷走神经无效 可选用药物 首选腺苷 其次可选 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮等 腺苷的使用指征 明确的 稳定的
10、窄QRS波折返性心动过速 腺苷不能终止房扑 房颤 房性或室性心动过速 不稳定的折返性SVT 在准备电复律同时可使用腺苷 对于不确定的稳定的窄QRS波SVT 腺苷可作为一种诊断和辅助治疗措施 用于既往已经明确的折返路径引起的反复发作的稳定性宽QRS波心动过速的治疗 腺苷的禁忌症 中毒或药物引起的心动过速2度或3度房室传导阻滞 腺苷的用法 应经大静脉 如肘前静脉 在1 3秒内快速推注6mg 随后推注20ml生理盐水并抬高手臂 如果心律在1 2分钟内不转复 可再给予12mg 若在1 2分钟内仍然不转复 可重复推注12mg一次 注意事项 腺苷对孕妇同样安全有效 当患者茶碱 咖啡因 可可碱血药浓度较高时
11、 应当适当增加腺苷的剂量 对服用双嘧达莫 卡马西平和心脏移植患者 或通过中心静脉给药者 腺苷首次剂量应减到3mg 腺苷的常见副作用有面部潮红 呼吸困难及胸痛 但持续时间短暂 钙通道阻滞剂 CCB 维拉帕米和地尔硫卓属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 可减慢传导 延长房室结不应期 可转复折返性心律失常 控制房性心动过速时的心室率 CCB的使用指征 用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的稳定的窄QRS波折返性心动过速 折返性SVT 用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的自律性增加引起的稳定的窄QRS波心动过速 交界性 异位性 多源性 用于控制房扑和房颤时的心室率 CCB的使用方法 维拉帕米2 5 5mg静脉注射 注
12、射时间2min以上 老年人3min以上 如果无效也无不良反应发生 可每15 30min重复给药5 10mg 直到总剂量达到20mg 另一种方法是每15min给药5mg 直到总剂量达到30mg 地尔硫卓15 20mg 0 25mg kg 静脉注射 时间2min以上 如需要可在15min后静脉注射20 25mg 0 35mg kg 维持剂量5 15mg h CCB的注意事项 维拉帕米和地尔硫卓可降低心肌收缩力 在有严重左心功能不全者可能显著降低心输出量 对伴有预激综合征的房颤或房扑患者 使用维拉帕米和地尔硫卓是有害的 受体阻滞剂 受体阻滞剂主要通过阻断 受体而对心脏发挥影响 降低循环中儿茶酚胺的作
13、用 降低心率和血压 受体阻滞剂的使用指征 在心功能正常的患者 用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的折返性 折返性SVT 或自律性增加引起的窄QRS波心动过速 交界性 异位性 多源性 在心功能正常者用于控制房颤和房扑时的心室率 受体阻滞剂的使用方法 普奈洛尔总量0 1mg kg分成3等份 以2 3min间隔缓慢静脉推注 速度不能超过1mg min 如需要2min后重复一次总量 美托洛尔每隔5min静脉注射5mg 直到总量达到15mg 艾司洛尔第1分钟静脉注射负荷量500ug kg 接着每分钟50ug kg持续给药4分钟 至总量200ug kg 如疗效不明显 给予第二次500ug kg 维持剂量增加为
14、100ug kg min 最大输注速度为300ug kg min 注意事项 受体阻滞剂的副作用包括心动过缓 房室传导阻滞和低血压 对有2度或3度房室传导阻滞 低血压 严重充血性 心衰肺部疾病伴支气管痉挛等情况下 受体阻滞剂属禁用 受体阻滞剂对伴有预激综合征的房颤或房扑患者可能有害 胺碘酮 胺碘酮是对钠 钾 钙通道以及 受体都有阻滞作用的药物 其电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房 房室结和房室旁路传导 延长心房肌 心室肌的APD和有效不应期 延长旁道前向和逆向有效不应期 因此它有广泛的抗心律失常作用 胺碘酮的使用指征 在心功能正常或受损的患者 用于刺激迷走神经 腺苷 房室结阻滞无效的由折返机制引起的窄QRS波心动过速 用于治疗QT间期正常的血流动力学稳定的VT 多形性VT以及起源不明的宽QRS波心动过速 在预激引起的房性心律失常 用于控制由旁路传导引起的快速心室率
